السبت، 8 سبتمبر، 2012

NOUVELLES PERSPECTIVES POUR LA PSYCHOSOMATIQUE RELATIONNELLE DE L'ENFANT SAMI-ALI

COLLOQUE INTERNATIONAL A BOLOGNE (ITALIE)



La psychosomatique : une interrogation entre l’âme et le corps
Ma conception de la psychosomatique se situe non pas comme une spécialité de la médecine, mais plutôt comme une interrogation sur le lien entre l’âme et le corps, qui pour moi ne sont pas deux entités mais deux concepts, destinés à rendre compréhensible une réalité qui nous dépasse Cette interrogation s’ouvre en fait sur une anthropologie incluant tous les facteurs ici en jeu, culturels, biologiques, individuels, et échappe surtout aux cloisonnements.
Bien que la théorie psychanalytique ait été mon point de départ, il me semble que ce modèle doit être repensé et surtout dépassé, exactement comme le modèle psychosomatique, lui-même issu de la psychanalyse. Dans Le manuel de thérapies psychosomatiques (Dunod 2004), et plus récemment, dans Corps et âme. Pratique de la théorie relationnelle (Dunod) je donne à ce dépassement le nom de la théorie relationnelle et je me dégage des concepts confus et hétéroclites de « la psychosomatique » et y développe la pensée de l’unité. Pour ce faire, il faut partir de la distinction entre unité et totalité. La totalité n’est pas l’unité, qui ne saurait être la somme des facteurs mis en jeu dans une situation déterminée. Dans la pensée occidentale, depuis Hegel et Marx notamment, le modèle de la dialectique qui tend à penser la totalité est prévalent.
Ce qu’il faut rechercher, pour penser l'être humain, c’est l’unité, mais elle doit être pensée autrement pour inclure la multiplicité dans une perspective tout à fait nouvelle, sans postuler d’emblée que la maladie organique est une somatisation.

Comment concevoir la psychosomatique ?

J’ai identifié quatre principes qui permettent de penser l’unité de l’être humain, donnant lieu à une méthodologie applicable tant à la recherche qu’à la thérapie et irréductible aussi bien à la psychanalyse qu’à la psychosomatique.
Premier principe
Il part du fait fondamental disparu dans la théorie psychanalytique, qui est l’unité de l’affect et de la représentation, et qui sont l’envers et l’avers du même phénomène originel. A savoir qu'il n’y a pas d’affect sans représentation ni de représentation sans affect.
Dans la conception freudienne, le destin de la représentation et celui de l’affect sont différents. Pour Freud, il y a refoulement de la représentation mais pas de l’affect. Cela introduit un gauchissement dans la manière de penser globalement le phénomène, puisqu’on va donner un statut différent à la représentation et à l’affect comme si les deux choses étaient coupées. Le dispositif psychanalytique lui-même les présente comme scindées, puisque le patient ne voit pas l’analyste alors que ce dernier voit le patient. Il a pour but précisément de couper le lien entre l’affect et la représentation. Dans ce même domaine, la représentation existe de part et d’autre. Ainsi, quand il y a affect, on parlera de transfert et de contre-transfert, ce qui fausse entièrement ce fait fondamental qui est un fait humain. Or, quand il n’y a pas d’affect dans un discours ou pas de représentation, on peut parler de refoulement de l’affect et de la représentation. Aussi, parler du refoulement de l’affect, c’est donc se situer en dehors du champ de la psychanalyse[1]. Et on ne peut pas couper l’affect de sa représentation pour théoriser uniquement sur le destin de la seule représentation.
Si on revient à l’unité de l’affect et de la représentation, on est dans une réalité qui est à la fois relationnelle et corporelle, l’affect étant une relation à l’autre passant par le corps, la langue maternelle et la projection. Tout affect implique d’emblée qu’il y a un objet de l’affect et que celui-ci est constitué sur le modèle du corps propre. Ainsi, si j’ai peur de l’ascenseur, par exemple, c’est que ce dernier devient comme un intérieur corporel qui menace, comme une bouche qui aspire, comme une intériorité qui écrase. Donc l’affect est lié à la constitution de l’objet et le lien entre les deux termes est un lien de circularité : « J’ai peur d’un objet effrayant et il est effrayant parce que j’ai peur ». L’affect crée l’objet qui crée l’affect : telle est la structure fondamentale de l’affect.

Deuxième principe
Ce qu’on appelle psychique est relationnel et ce qu’on appelle somatique l’est aussi. Il n’y a rien qui ne soit pas relationnel. La relation existe dès la naissance, avant même la naissance, c’est un fait absolument fondamental. On ne peut pas considérer que la pathologie organique et la psychopathologie existent en dehors de tout contexte. Et il n’est pas possible d’enfermer la réalité humaine dans la non-relation. Cela ne veut pas dire que la non-relation n’existe pas (on le voit dans les pathologies psychotiques et autistes graves), mais ce n’est pas un fait premier. Il faut se demander dans ces cas, comment la relation a abouti à la non-relation. Voilà ce qui est intéressant à étudier.

Troisième principe
Si on en revient à ce fait fondamental, que le somatique et le psychique sont relationnels, cela ne veut pas dire que le somatique doive se manifester comme dans l’hystérie. Il ne s’agit pas de nier la réalité somatique de la pathologie, mais de considérer la pathologie somatique dans le contexte relationnel. Et si l’on adopte ce point de vue, on ne postule pas l’existence d’une psychogenèse, puisque ce concept repose sur l’existence d’un psychique et d’un organique fermés. Il n’y a donc pas de psychogenèse, mais une relation dans laquelle l’autre existe d’emblée et dans laquelle la pathologie organique trouve sa place, mais d’une manière différente du modèle de la psychogenèse. Il n’y a donc ni psychogenèse ni causalité linéaire, comme c’est le cas dans tous les modèles psychanalytiques. Seul, un modèle circulaire peut rendre compte de cette réalité relationnelle : « Il y a ça à cause de ceci, qui provient de ça, qui provient de ceci… » On est donc d’emblée dans une unité qui ne résulte pas de la multiplication des liens de causalité linéaire.

Quatrième principe
Toutes les théories de la psychosomatique issues de la psychanalyse sont des théories du fonctionnement uniquement, des théories qui cherchent à répondre à une seule question : « Qu’en est-il de la somatisation ? » À cette question unique, la réponse sera différente selon l’orientation théorique, et le modèle se limite à ce lien de causalité linéaire.
En fait, la somatisation est conçue soit sur le modèle de la conversion hystérique, soit sur celui de la névrose actuelle en invoquant une carence dans l’élaboration mentale ou une incapacité à symboliser, etc. On se situe dans un modèle où la psychosomatique devient purement et simplement une transposition de la psychonévrose. On considère ainsi les maladies organiques comme des somatisations, une manière de vivre un conflit psychique en méconnaissant le corps réel. On peut alors aboutir à des erreurs fatales pour le patient. Le fonctionnement ne suffit pas pour expliquer la pathologie organique, il faut donc se départir de l’habitude de penser ces problèmes uniquement en termes de fonctionnement.
Il faut donc abandonner tous ces modèles (celui de la psychonévrose, celui de la non-mentalisation, etc.) pour en revenir à quelque chose d’essentiel qui n’a jamais été vraiment pensé, à savoir que toute pathologie se manifeste dans une situation qui nous ramène à la primauté de la relation. Car il ne peut y avoir de fonctionnement sans situation, ni de situation sans fonctionnement. Tel est le principe le plus général applicable à tout moment de l’histoire du sujet. On est toujours en situation parce qu’on est toujours en relation.
Il faut donc définir le fonctionnement et la situation, pour comprendre les phénomènes se situant entre l’âme et le corps. Le fonctionnement trouve son existence dans son rapport à l’activité onirique. La manière d’aborder la réalité psychique et la réalité de l’autre renvoie au rapport du sujet à l’activité onirique. Pour moi, cette dernière est primordiale, je ne postule pas l’existence d’une autre réalité psychique que l’activité onirique. Je situe donc le fonctionnement par rapport à la présence ou à l’absence de rêves. Ainsi, d’emblée, on a deux formes de fonctionnement : quand le sujet se souvient de ses rêves ; quand il ne s’en souvient pas. D’un côté, la conscience onirique se trouve incluse dans la conscience vigile et de l’autre, elle est exclue de la conscience vigile. Le fonctionnement se définit donc par l’inclusion ou l’exclusion de la conscience vigile et de la conscience onirique.
Il faut savoir que le rêve existe toujours au niveau biologique, mais c'est le lien entre le rêve et la conscience vigile qui fait problème. Et c'est l’absence durable des rêves renvoie au refoulement de la fonction onirique.
Entre ces deux extrêmes, il y a deux modes de fonctionnement mixtes.
- Dans le premier mode de fonctionnement mixte : les rêves ont existé, mais ont disparu à un moment donné avec la conscience d’une perte, d’un appauvrissement. Cela se produit notamment à l’occasion d’un deuil, lorsque tout d’un coup, l’activité onirique disparaît complètement. Cela reste valable aussi pour les situations traumatiques, qui ne reviennent pas dans les rêves mais provoquent plutôt leur arrêt comme si le traumatisme était refoulé, qu’il n’existait plus. L’intérêt particulier de ce phénomène est de permettre de s’interroger sur le refoulement de l’affect et ses modalités. Le traumatisme, la perte dans la situation de deuil a eu bien lieu, néanmoins l’affect a disparu. La personne se souvient de l’événement mais elle est incapable de vivre les affects liés au deuil, notamment la souffrance, avec souvent l’impossibilité de pleurer.
En refoulant la tristesse liée à la perte d’un être cher, on établit une distance par rapport à la perte. Mais cette distance s’est établie vis-à-vis de tous les affects, de telle sorte que cette situation de deuil perd sa réalité. De ce fait, la situation traumatique devient moins réelle. Il y a donc un double refoulement : d’abord celui de l’affect lié à la perte et ensuite celui de la fonction onirique qui pourrait, faire des liens entre des situations actuelles de deuil et la perte primordiale. Le problème reste donc sans solution puisqu’il a été évité. Ce n’est pas un évitement ponctuel, mais un évitement qui transforme toute l’attitude caractérielle du sujet à l’égard de sa vie affective, ce qui constitue une situation de danger. Effectivement, lorsque les circonstances difficiles n’ont pas été abordées au travers du vécu de l’affect, l’événement qui a été évité subsiste comme une difficulté suspendue, comme un problème sans solution. C’est là que réside le danger.
- En ce qui concerne le deuxième mode de fonctionnement mixte : les rêves ont disparu et puis recommencent à émerger. C’est ce qui arrive lorsqu’un travail thérapeutique s’effectue dans la perspective de la théorie relationnelle. Si on considère qu’une pathologie se présentant par le négatif est le signe d’une carence, il n’y a aucune chance ni pour le patient ni pour le thérapeute de s’en sortir : on enferme le patient dans la situation d’impasse qui est au centre de toute cette tragédie.
L’absence de rêves et d’affects ne correspond donc pas à une carence, c’est le signe d’un refoulement, que j’appelle refoulement caractériel, qui vient gommer toute richesse subjective. Le sujet continue à rêver quatre à cinq fois par nuit, mais il ne s’en souvient pas. Par exemple : un homme de quarante ans déclare ne plus rêver depuis l’âge de cinq ans, moment où il a fait deux cauchemars qui l’ont très fortement inquiété. Ici, le refoulement de la fonction onirique s’est installé à partir de l’émergence d’une situation conflictuelle particulièrement angoissante.
Il est important pour le thérapeute de reconnaître ces situations et d’adopter une attitude adéquate en permettant à l’activité onirique d’avoir une place dans la relation thérapeutique. C’est la seule façon d’arriver à ce que la fonction onirique reprenne sa place dans le fonctionnement.
Quand le patient rêve, le travail doit consister d’abord à montrer comment le rêve constitue un lien avec les événements de la vie, passée et présente. Il ne faut pas s’attacher à des symboles mais montrer comment le rêve se constitue, prend sa place dans le fonctionnement. En fait, la vie onirique peut s’installer grâce à la relation au thérapeute, qui donne sa place à l'imaginaire. Si ce dernier pense qu’il n’y a rien à faire, on peut aboutir à des situations catastrophiques, pour le patient.
Il y a donc quatre formes de fonctionnement, mais le fonctionnement ne permet de situer que la moitié du phénomène psychosomatique. Il faut aussi définir la situation.

Comment définir la situation ?
Une situation conflictuelle
La situation, c’est surtout une situation conflictuelle qui comporte deux possibilités, celle d’un conflit soluble et celle d’un conflit insoluble.

Le conflit soluble est celui qui caractérise toute psychonévrose et implique une chose et son contraire, venir ou ne pas venir, par exemple. Mais il y a aussi des solutions de compromis qui permettent de faire les deux choses à la fois : venir ici et se tromper de chemin en voiture ou se tromper de train, c’est-à-dire en définitive, venir sans venir.
En fait, c’est tout ce que Freud a découvert, à savoir que la psychopathologie peut être conçue comme des solutions à un conflit soluble comportant deux termes, comme l’alternative simple, où on peut choisir l’un ou l’autre terme ou alors l’un et l’autre terme avec des solutions de compromis.

L’impasse
Une situation conflictuelle soluble peut évoluer vers ce que j’appelle l’impasse. Il s’agit d’une situation conflictuelle qui devient insoluble pour différentes raisons, et qui se présente sous quatre formes principales. Prenons le cas de la toxicomanie : la substance choisie est destinée à résoudre tous les problèmes, mais finit par devenir tous les problèmes, car une fois engagé dans ce cercle vicieux, il n’est plus possible d’en sortir, en ayant recours à la même drogue. Dans cette situation de circularité, les choses se figent et prennent la forme de l’impasse. D’autres configurations plus complexes de l’impasse sont fondées sur la contradiction, comme la situation de double entrave (« double bind »), liée à la pathologie psychotique. Si c’est « oui », c’est « non » et si c’est « non » c’est « oui ». Le sujet est enfermé dans cette contradiction, il ne peut ni être dans la situation ni la quitter. Étant soumis à des forces qui s’annulent, il est incapable d’y mettre fin. On peut dire à ce propos que la psychose est une tentative d’élaborer une situation contradictoire puisque dans la psychose la contradiction disparaît. Dans mon ouvrage, L’impasse dans la psychose et l’allergie[2] où je reprends l’analyse du cas Schreber différemment de Freud, je montre comment toute la contradiction qui marque la situation relationnelle est intégrée dans la pensée de la paranoïa et que la non-contradiction n’existe pas. La contradiction est intégrée grâce au fait que dans la paranoïa la pensée s’élabore au travers de l’espace imaginaire, c’est-à-dire au travers d’une relation d’inclusion réciproque de la partie et du tout, du petit et du grand, du dedans et du dehors. Si on postule l’équivalence entre dedans et dehors, petit et grand, tout et partie, il n’y a pas de contradiction. On élabore ainsi un système cohérent et absolument irrationnel, dans lequel le paradoxe (où les deux termes opposés s’incluent mutuellement) vient remplacer la contradiction (où les deux termes s’excluent l’un l’autre).
Mais la psychose peut être aussi liée à l’allergie. On assiste alors à la transformation d’une allergie respiratoire par exemple, en hypomanie, en manie ou en délire d’interprétation, amenant la disparition de la pathologie organique. Il y a aucune corrélation négative entre la pathologie organique et l’imaginaire. Cette corrélation négative ne peut être comprise qu’à partir du moment où on pose le problème en termes d’impasse, avec la possibilité que celle-ci soit, non pas résolue puisqu’il n’y a pas de solution, mais absorbée par la transformation de la pensée et de la réalité. Dans l’hypomanie et dans la manie, il n’y a plus d’opposition entre sujet - objet, et tout devient possible, donc il n’y a plus d’impasse. Quand cette transformation spontanée s’opère grâce à la structuration psychotique, on aboutit à une situation nouvelle où une pathologie organique avérée disparaît, que ce soit une allergie, une recto-colite hémorragique, ou n’importe quelle autre pathologie. Cela ne veut pas dire qu’on est arrivé à une solution mais que cela tient lieu de solution.
Par ailleurs, quelqu’un qui a subi un traitement intensif par corticoïdes pour un eczéma géant, peut développer un délire d’interprétation lorsque l’eczéma régresse, celui-ci réapparaît lorsqu’on traite le délire par des neuroleptiques et ainsi de suite. Ainsi, au-delà de la symptomatologie présente, il faut considérer ce que j’appelle la variabilité symptomatique. Passer d’une symptomatologie à l’autre signifie qu’on est dans une situation qui reste la même d’un bout à l’autre : c’est le signe d'une situation d’impasse.
Avec les enfants notamment, on voit une succession de symptômes tels que l’eczéma qui sera soigné par le dermatologue. Une fois celui-ci disparu, ils se mettent à faire des crises d’asthme. Quel est le lien entre les deux symptômes ?
Derrière ces évolutions, il y a une situation d’impasse qui n’est jamais perçue parce qu’il n’y a pas de théorie permettant de dire que cela peut exister et qu’il faut chercher dans ce sens. Si la chose n’est pas nommée même à titre d’hypothèse, on ne peut pas s’employer à la découvrir. Je ne dis pas que la pathologie organique est d’emblée en rapport avec une situation d’impasse, mais lorsqu’il y a pathologie organique, il faut rechercher la situation. Il ne s’agit pas du tout de réintroduire une psychogenèse. La même difficulté se traduit simplement par deux pathologies différentes ou sur deux versants différents, le versant relationnel et le versant somatique. Ainsi, on ne tombe pas malade à cause de l’impasse qui, d’ailleurs, est susceptible d’avoir d’autres issues en dehors de la pathologie. C’est le cas dans certaines formes de créations, artistiques, poétiques, philosophiques et religieuses, lorsqu’elles répondent à l’énigme de la vie, qui en définitive, paraît comme l’impasse suprême.

Comment concevoir la psychosomatique de l’enfant ?
La relation mère-enfant est primordiale. Habituellement, elle est envisagée par rapport au rôle de pare-excitations de la mère, ce qui est insuffisant car il est important d’y introduire d’emblée la question de l’organisation du temps, c’est-à-dire du rythme, et de l’espace. En effet, il faut considérer que dans la relation précoce, la mère joue un rôle de modulateur-régulateur des rythmes.
Dès la naissance, sont en jeu d’une part, l’alternance veille-sommeil liée à l’activité onirique et d’autre part, la régulation thermique chaud-froid. Ce sont ces deux rythmes qui se trouvent directement engagés dans les phénomènes psychosomatiques chez l’enfant et dans la relation précoce à la mère. Le rôle de cette dernière n’est donc pas uniquement d’être un pare-excitations, mais aussi de permettre la mise en place des rythmes biologiques.
Il est important d'introduire par la suite d’une façon systématique l’investigation de l’espace et du temps comme paramètres fondamentaux dans la clinique psychosomatique de l’enfant, ce qui revient à dire qu’il est nécessaire à chaque fois d'analyser comment s’organisent l’espace et le temps. Pour le temps, cela revient à étudier comment s’organisent les rythmes dans la relation et en rapport avec les données biologiques. En ce qui concerne l’espace, il s’agit de comprendre comment il s’est construit chez la personne au travers de l’établissement de la latéralité et d’observer comment il se constitue en tant qu’espace latéralisé. Car la latéralité est à la fois manuelle, cérébrale et en relation à l’autre. C’est la projection de cet espace latéralisé qui donne lieu à l’espace de la représentation, avec ses dimensions abstraites, détachées de l’expérience du corps. Cette projection s’effectue à partir du corps propre, qui joue le rôle de schéma de représentation.
L’activité onirique est liée à un rythme de sommeil existant déjà chez le fœtus. En effet, ses mouvements sont en rapport avec l’alternance de deux phases caractérisées par des rythmes cérébraux différents, qui deviendront par la suite progressivement après la naissance, la phase de sommeil paradoxal et la phase de sommeil lent. Par conséquent, le fonctionnement psychosomatique qui se constitue autour de l’activité onirique, est relationnel, il coïncide avec les débuts même de la vie.

La constitution de l'identité
Dans la relation précoce à la mère, doit se poser la question de la constitution de soi, c’est-à-dire la possibilité que le sujet puisse avoir une identité qui se définisse par le visage. Cette connaissance de soi n’est pas n’importe quelle perception : c'est une identité relationnelle qui n’est pas reconnue directement par le sujet, elle a besoin de l'autre.
Pour avoir un visage, nous devons tous passer par le regard de l’autre et par le miroir qui prend la place de l’autre. L’être humain acquiert d’abord un visage au travers de la relation à la mère, qui lui permet de se reconnaître lui-même grâce à cette relation. L'enfant reconnaît ses expressions affectives à partir d'une circularité des échanges relationnels, dans laquelle l’affect s’apprend en même temps que les mots. Et le visage en tant qu’identité se trouve intimement lié à la langue maternelle. Chaque langue établit une distance particulière vis-à-vis des affects.
Enfin, dans la question du visage, se pose celle de la convergence visuelle qui ne peut pas s’établir en dehors du regard de la mère. Celle-ci permet au sujet différencié de se retrouver dans une identité qui est la sienne et celle de l’autre. Les troubles de la convergence renvoient à une difficulté à établir la distance vis-à-vis du visage de la mère qui, au départ, était celui de l’enfant, à condition que la mère elle-même renvoie ses expressions affectives à l’enfant. Quand elle cesse de jouer ce rôle de médiateur du sujet vis-à-vis de lui-même, c’est le signe d’une dépression de la mère et de l’enfant. C’est à partir de cette situation visuelle originelle que le troisième terme s’introduit dans la relation, d’abord par rapport au visage de l’étranger, puis du père.

Trois dimensions pour penser la psychosomatique de l’enfant
Trois dimensions en particulier concernent directement la psychosomatique de l’enfant : l’opposition corps réel-corps imaginaire ; l’opposition fonction constituée-fonction en voie de constitution ; l’opposition imaginaire-adaptation.

L’opposition corps réel-corps imaginaire est une opposition globale qui tente simplement de dire que même lorsqu’on a affaire à une symptomatologie psychonévrotique, il ne faut pas l’isoler de la possibilité d’une pathologie organique qui l’accompagne ou vers laquelle elle peut évoluer. Corps réel-corps imaginaire n’est pas non plus une opposition dialectique, mais une manière de dire que c’est une dimension, un axe permettant de situer les phénomènes psychosomatiques et relationnels dans leur unité.

L’opposition fonction constituée-fonction en voie de constitution se  trouve tout particulièrement chez l’enfant où on est le plus souvent confronté à ces situations où les fonctions ne sont pas tout à fait formées. Ici, il est important de voir à quel stade de la constitution se trouve une fonction donnée, en admettant toutefois que l’évolution n’est pas linéaire. C’est le cas précisément de la latéralité et de la vision binoculaire.

L’opposition imaginaire-adaptation est à repérer : tel cet enfant qui peut se servir de son corps en tant que schéma de représentation, pour constituer l’espace comme il peut ne pas passer par la projection pour adopter des normes adaptatives : des normes conformes au fonctionnement psychosocial en lieu et place de la subjectivité. On a alors un enfant adapté qui reconnaît la droite et la gauche, il peut fonctionner comme si la droite et la gauche existaient pour lui parce qu’il dispose des mécanismes d’adaptation lui permettant de résoudre les problèmes liés à l’espace par la mémoire et le raisonnement. En fait, il n’a pas acquis la droite et la gauche en tant que dimensions corporelles subjectives, ce qui peut créer des situations aberrantes.
Ainsi en s’interrogeant à propos de l’organisation de l’espace et du temps, on peut arriver à comprendre quelles sont les étapes de l’organisation qui sont restées telles quelles, sans s’intégrer dans l’évolution générale, mais qui sont compensées par un fonctionnement adaptatif excessif.

Comment travailler avec l’impasse en situation thérapeutique ?
Une fois qu’on a reconnu l’existence d’une impasse, il ne s’agit pas de résoudre l’impasse, mais au contraire de chercher à la décomposer, de faire un retour en arrière pour comprendre comment le patient en est arrivé là, donc de la dissoudre. Il y a là une nouvelle façon d’aborder la thérapie en la plaçant dans une perspective relationnelle, permettant notamment de poser la question fondamentale de savoir comment se constituent dans une situation relationnelle des pathologies de la non-relation comme l’autisme et la psychose.

[1] Développé dans Le Rêve et l’Affect pour montrer qu’il existe différents modes de refoulement de l’affect.
[2] Sami-Ali, M. (2001) L’impasse dans la psychose et l’allergie, Paris, Dunod.

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