الأحد، 20 نوفمبر، 2011

étre psychanalyste Didier Anzieu


Claude Smadja Présentation de la psychosomatique

Introduction

La psychosomatique est un nouveau regard sur l'homme malade et participe de ce fait à l'histoire de la médecine. Depuis ses origines la médecine s'est construite selon différents courants conceptuels au sein desquels la vie de l'esprit a pris une place plus ou moins importante. C'est dans la seconde moitié du XIXe siècle que le terme psychosomatique est né. On attribue sa paternité à un psychiatre allemand Heinroth. L'apparition de ce nouveau courant médical que le terme désignait visait à introduire dans le courant organiciste et expérimental de la médecine du XIXe siècle des facteurs d'ordre psychique pour rendre compte de la causalité et de l'étiopathogénie de certaines maladies. Cette approche nouvelle et globale de l'homme malade s'est poursuivie jusqu'à nos jours dans la pratique médicale et en constitue l'un de ses courants. Son activité s'est cependant heurtée au développement des découvertes et des conceptions biologiques qui organisent aujourd'hui et plus que jamais les soubassements de la médecine occidentale.
Depuis l'invention de la psychanalyse par Freud, une nouvelle voie d'abord des malades somatiques s'est trouvée ouverte et plusieurs psychanalystes l'ont utilisée dans leurs observations cliniques et dans leurs cures psychanalytiques. Ainsi s'est développé un nouveau courant psychosomatique, d'origine psychanalytique, par opposition au courant strictement médical. Ce dernier part de la notion de maladie pour en rechercher tous les facteurs étiologiques, facteurs biologiques et facteurs d'origine psychique. Au contraire, la psychosomatique psychanalytique part de l'homme malade et de son fonctionnement psychique pour comprendre les conditions dans lesquelles a pu se développer une maladie somatique.

Histoire de la psychosomatique psychanalytique

Dans toute l'uvre de Freud ne figure aucun travail de recherche spécifiquement associé à la psychosomatique. Cependant, un certain nombre de travaux et d'outils conceptuels, élaborés par lui-même dans d'autres champs de la psychopathologie, vont servir de base aux élaborations futures des psychanalystes intéressés aux malades atteints de maladie somatique.
Si Freud ne s'est pas intéressé à la psychosomatique au sens où nous l'entendons aujourd'hui, il a par contre beaucoup étudié les différents états du corps. L'ensemble de ces travaux concernant les symptômes à expressions corporelles s'inscrivent tous dans des préoccupations théoriques relatives à l'économie pulsionnelle. En parcourant l'uvre de Freud on peut ainsi décrire quatre types de symptômes somatiques : les symptômes conversionnels hystériques, les symptômes somatiques de la névrose actuelle, les symptômes hypocondriaques et les maladies organiques constituées.
Par ailleurs, Freud a souligné au cours de plusieurs observations certaines relations paradoxales et énigmatiques entre des états pathologiques du corps et des états psychopathologiques. Ainsi en est-il de l'inconciliabilité clinique et économique entre un état de névrose traumatique et une atteinte corporelle, de même que l'effacement d'un état névrotique lors de l'installation d'une maladie somatique. Ces mouvements de bascule entre des états psychiques et des états somatiques et leurs liens paradoxaux semblent mettre en jeu la qualité de l'organisation masochique du sujet.
Après Freud, plusieurs psychanalystes se sont intéressés à la psychanalyse des malades somatiques.

A. Les courants théoriques d'avant-guerre

Ferenczi a consacré une partie de son uvre à la psychanalyse des maladies organiques. La notion de pathonévrose qu'il a créée cherchait à rendre compte des remaniements névrotiques et, par extension, psychotiques ou narcissiques survenant à la suite d'une maladie organique. La place du masochisme dans ces évolutions a été envisagée par l'auteur.
Groddeck a élaboré une doctrine psychanalytique de maladies organiques selon laquelle le ça tout puissant était apte à produire aussi bien un symptôme névrotique, un trait de caractère qu'une maladie somatique. Toute maladie somatique se voit ainsi attribuée une valeur symbolique et est susceptible d'être traitée par la méthode psychanalytique. L'absence de toute espèce de discrimination et de différenciation entre les différents niveaux psychiques et les niveaux biologiques et physiologiques comptent parmi les points les plus critiquables de la théorie de Groddeck.
F. Alexander, élève et collaborateur de Ferenczi, a développé principalement aux États-Unis, au sein de l'École de Chicago qu'il a créée, un courant de psychosomatique appelé le courant de la médecine psychosomatique. Sa conception repose sur une approche dualiste du malade somatique associant un point de vue psychanalytique et un point de vue physiopathologique. La médecine psychosomatique s'est construite sur deux ensembles théoriques : la théorie de la névrose d'organe issue de la conception freudienne de la névrose actuelle postule que les émotions durablement réprimées sur le plan psychique sont véhiculées par des voies nerveuses autonomes jusqu'aux organes qu'ils modifient dans leur fonctionnement, dans un premier temps pour aboutir à des troubles fonctionnels puis dans un second temps à des maladies organiques. La théorie de la spécificité postule qu'à chaque émotion correspond un syndrome physiopathologique spécifique. Les travaux d'Alexander et de ses collaborateurs de l'École de Chicago, ainsi que d'autres auteurs nord-américains, ont abouti à l'édification de profils de personnalités reliés à un certain nombre de maladies somatiques, dites psychosomatiques. Si les conceptions du courant de la médecine psychosomatique sont critiquables du point de vue psychanalytique, les observations et travaux au sujet d'une certain nombre d'affections, tels l'asthme bronchique, l'ulcère gastro-duodénal ou l'hypertension artérielle gardent un grand intérêt historique et ont ouvert la voie aux travaux ultérieurs de psychosomaticiens, en particulier en France après la seconde guerre mondiale.

B. Les courants théoriques d'après-guerre en France

C'est au début des années 50 qu'un certain nombre de psychanalystes français a commencé à s'intéresser aux malades somatiques. La diffusion en Europe des travaux des psychosomaticiens nord-américains et la critique de leurs positions théoriques ont abouti à des conceptions psychanalytiques nouvelles vis-à-vis du fait psychosomatique. Le recentrage de la pratique psychanalytique avec les patients somatiques sur la relation et le transfert ont permis aux différents auteurs d'élaborer une approche nouvelle (?) psychanalytique de faits psychosomatiques. Les débats théoriques qui se sont alors développés entre différentes écoles se sont principalement centrés sur la question du sens du symptôme somatique. Pour les uns le symptôme somatique était un vecteur de sens, pour les autres il résultait d'une structure psychique dont l'effet majeur était la dégradation à des niveaux divers du sens.
1. La conversion généralisée de J.P. Valabrega
La conception de J.P. Valabrega repose sur l'idée de l'existence d'un noyau conversionnel chez tout individu. Le corps est ainsi conçu comme un préconscient chargé d'une mémoire signifiante. Ainsi, tout symptôme somatique contient un sens que le travail de la cure psychanalytique vise à découvrir et à élaborer.
2. L'École de Paris de Psychosomatique
Vers la fin des années 40 est née l'École de Paris de Psychosomatique. Elle réunit un certain nombre de psychanalystes de la Société de Psychanalytique de Paris : P. Marty, M. Fain, M. de M'Uzan, Ch. David, auxquels se sont joints d'autres psychanalystes. Les premiers travaux dirigés par P. Marty, seul ou en collaboration avec M. Fain, ont concerné des malades céphalalgiques, rachi-algiques ou allergiques et datent des années 50. Ils mettaient l'accent sur l'insuffisance des mécanismes de défense névrotique et attribuaient aux symptômes somatiques une valeur substitutive mais dépourvue de dimension symbolique, comme le symptôme conversionnel-hystérique. La notion de régression somatique est née au cours de ces années par analogie à la notion de régression psychique libidinale. Au début des années 60, une vaste synthèse théorico-clinique a été élaborée et a pris forme dans un ouvrage collectif L'investigation psychosomatique (1962) rédigé par P. Marty, M. de M'Uzan et Ch. David. Cet ouvrage peut être considéré comme l'acte de naissance de la psychosomatique en tant que discipline psychanalytique. De nouvelles notions cliniques apparaissent tels la dépression sans objet, la pensée opératoire, le mécanisme de reduplication projectif, et un nouveau point de vue domine désormais l'investigation psychosomatique de patients atteints d'affections somatiques graves, le point de vue économique. Selon ce nouveau point de vue, toutes les productions humaines sont envisagées dans leur transformation les unes par rapport aux autres. Ainsi en est-il des productions psychiques, symptômes névrotiques, traits de caractère, perversions, sublimations mais aussi des comportements et des somatisations.
À partir de L'Investigation psychosomatique et au sein de l'École de Paris, différentes sensibilités théoriques vont se développer. P. Marty élabore une doctrine évolutionniste de l'économie psychosomatique. Celle-ci repose sur la coexistence et l'alternance de deux types de mouvements individuels. Les premiers, dits de vie, sont des mouvements d'organisation hiérarchisée. Les seconds, dits de mort, sont des mouvements de désorganisation. L'évolution individuelle aboutit ainsi, pour chaque individu, à l'édification de systèmes de fixation-régression plus ou moins résistants au courant de désorganisation. D'une manière générale, les somatisations résultent de façon plus ou moins durable de l'échec de ces systèmes de défense.
Dans ses travaux, M. Fain met l'accent sur l'inachèvement de la structure dipienne du petit de l'homme et futur somatisant lié à la prééminence de conjonctures traumatiques dans sa relation précoce à sa mère et à son père. De ce fait, la voie de la réalisation hallucinatoire du désir est plus ou moins durablement barrée et le Moi s'organise prématurément sur un mode autonome. L'état de déliaison pulsionnelle fait ainsi le lit des somatisations qui peuvent alors être interprétées comme un destin singulier de la pulsion.
M. de M'Uzan distingue les troubles psycho-fonctionnels des maladies organiques. Les premiers seraient liés à un processus de régression tandis que les secondes résulteraient d'une modalité spécifique de fonctionnement mental. Cette modalité, qualifiée initialement de structure psychosomatique par son auteur, appartiendrait en fait à la palette habituelle de fonctionnements psychiques chez tout individu. Elle associe une carence de la vie fantasmatique, une pensée opératoire et le mécanisme de reduplication projective, et résulte d'une déqualification de l'énergie psychique.

Cliniques et théories psychosomatiques

Au contraire de l'approche psychosomatique médicale qui envisage le malade à partir de sa maladie, l'approche psychanalytique l'envisage à partir du repérage dans son fonctionnement psychique d'un processus de somatisation. Ainsi la clinique psychosomatique ne se dégage-t-elle qu'au travers du filtre de la relation qu'établit le psychanalyste avec son patient malade. Un processus de somatisation est une chaîne d'événements psychiques qui favorisent le développement d'une affection somatique. On distingue habituellement deux modalités de processus de somatisation : le processus de somatisation par régression et le processus de somatisation par déliaison pulsionnelle. Ces deux mouvements psychiques s'opposent par la qualité de la mentalisation sur laquelle ils se développent.
La mentalisation est une notion utilisée classiquement par les psychanalystes psychosomaticiens et qui recouvre tout le champ de l'élaboration psychique. La mentalisation concerne donc principalement l'activité représentative et fantasmatique de l'individu. Dans la mesure où le travail de liaison des représentations s'opère dans le système préconscient, l'évaluation de la qualité de la mentalisation et celle de la qualité du préconscient sont quasi équivalentes. Pour P. Marty la mentalisation s'apprécie selon trois axes, chacun représentant l'une des dimensions de l'activité des représentations : son épaisseur, sa fluidité et sa permanence.

A. Le processus de somatisation par régression

Il s'agit d'un processus qui conduit habituellement à des crises somatiques bénignes et réversibles. Ainsi en est-il, par exemple, des crises d'asthme, des crises céphalalgiques ou rachi-algiques, des crises ulcéreuses, cholitiques ou des crises hypertensives. Il s'agit de somatisations qui reviennent souvent sous la même forme chez un même individu.
Ces somatisations surviennent en général chez des sujets dont le fonctionnement psychique est organisé sur un mode névrotico-normal. Leur mentalisation est habituellement satisfaisante ou peu altérée. Ici les somatisations surviennent au décours de variations du fonctionnement psychique que P. Marty qualifiait d'irrégularités du fonctionnement mental. On qualifie ainsi de discrets changements de régime du fonctionnement mental, habituels et réversibles, qui transforment momentanément l'économie psychosomatique. Ces variations laissent la place à des activités sublimatoires ou perverses, des traits de caractère ou de comportement ou des somatisations bénignes.

B. Le processus de somatisation par déliaison pulsionnelle

Il s'agit d'un processus psychique qui aboutit habituellement à des maladies évolutives et graves pouvant conduire à la mort. Ainsi en est-il en particulier des maladies auto-immunes et des maladies cancéreuses. Ce processus se développe en général soit chez des sujets présentant une organisation non névrotique du Moi, soit chez des sujets ayant subit des traumatismes psychiques qui ont réactivé des blessures narcissiques profondes et précoces. Dans tous les cas, la dimension de perte narcissique est présente et fait le lit d'un trouble de la mentalisation momentané ou durable. Cette dimension de perte narcissique génère un état de déliaison pulsionnelle qui modifie l'ensemble de l'équilibre psychosomatique du sujet. Au cours de l'évolution on voit se développer dans un premier temps des modifications psychopathologiques puis dans un second temps les modifications physiopathologiques énoncées plus haut. Sur le plan psychique, on observe un certain nombre de symptômes regroupés sous le nom de vie opératoire : un certaine qualité de dépression, la dépression essentielle, et une certaine qualité de pensée, la pensée opératoire. La dépression essentielle est une modalité dépressive caractérisée par l'absence d'expressions symptomatiques. Elle a été décrite par P. Marty en 1966 et se définit par un abaissement général du tonus de vie sans contrepartie économique. On ne retrouve en effet dans le vécu dépressif essentiel ni sentiment de culpabilité ni auto-accusation mélancolique. La dépression essentielle se révèle ainsi par sa négativité symptomatique.
La pensée opératoire est un mode de pensée actuelle, factuelle et sans lien avec une activité fantasmatique ou de symbolisation. Elle accompagne les faits plus qu'elle ne les représente. Il s'agit en réalité d'une non-pensée dans la mesure où elle a perdu ses liens avec sa source pulsionnelle.
La vie opératoire peut s'installer dans la chronicité ou prendre la forme d'un état critique, momentané et réversible. Elle représente habituellement une modalité fragile et instable d'équilibre psychosomatique. Dans les formes prononcées de vie opératoire on observe souvent une dégradation de la qualité du Surmoi et sa substitution par un puissant système idéalisant, que P. Marty qualifiait de Moi idéal. Le Moi idéal, de toute puissance narcissique, est un trait de comportement défini par sa démesure. Il repose sur des exigences inépuisables du sujet vis-à-vis de lui-même comme vis-à-vis des autres. L'intérêt majeur du repérage d'un Moi idéal chez un patient réside dans l'absence de capacités régressives et de passivité psychique qu'il implique et qui constituent un risque d'effondrement tant psychique que somatique.
Une fois installée la vie opératoire dépend de la qualité de l'environnement faste qui entoure le patient et en particulier de la mise en place d'un cadre de traitement psychanalytique adapté. Compte tenu de la réduction des capacités mentales d'intégration des événements traumatiques qu'elle suppose, elle représente toujours un risque majeur de désorganisation somatique. C'est pourquoi l'évolution peut toujours s'ouvrir vers le développement d'une affection somatique grave.

La pratique psychosomatique psychanalytique

Selon la conception des psychanalystes de l'Institut de Psychosomatique de Paris créé par P. Marty en 1972, le traitement psychothérapique des patients atteints de maladie somatique doit être réalisé par des psychanalystes formés à la clinique et à la théorie psychanalytiques et ayant reçu une formation approfondie dans le champ de la psychosomatique. Ce traitement est conçu comme complémentaire des thérapeutiques médicales et chirurgicales classiques et vise à permettre au patient malade de retrouver ou de trouver son meilleur niveau de fonctionnement psychique possible.
Le lieu où se déroule la psychothérapie psychosomatique doit être différent de celui dans lequel se réalisent les soins médicaux.
Le choix du cadre revêt une grande importance en raison de la fragilité habituelle du fonctionnement psychique comme du fonctionnement somatique des malades. Lorsque nous avons affaire à des patients qui présentent des somatisations critiques bénignes et potentiellement réversibles, et dont le fonctionnement psychique est proche d'un fonctionnement névrotique, le choix du divan peut être indiqué dans un protocole de cure psychanalytique classique à raison de trois séances hebdomadaires. Au contraire, lorsque nous avons affaire à des patients qui présentent une affection somatique grave et évolutive, avec un fonctionnement psychique dominé par une insuffisance narcissique et des secteurs plus ou moins étendus de vie opératoire, le choix du fauteuil en face-à-face est indiqué et la fréquence des séances peut aller d'une à trois par semaine. Cette fréquence doit être appréciée en fonction de la capacité du patient à supporter la source d'excitation que représente la présence d'un psychanalyste en face de lui. La règle du "ni trop ni trop peu" doit ici guider le choix du psychanalyste. Dans tous les cas la présence vivante du psychanalyste, au fil des séances, représente un étayage narcissique d'une inestimable valeur pour son patient sans lequel aucun remaniement psychique n'est possible ou durable.
L'activité interprétative du psychanalyste doit continuellement se moduler et s'adapter aux différents niveaux du fonctionnement psychique de son patient et en même temps tenir le plus grand compte du poids économique de la maladie et de son génie évolutif. P. Marty a énoncé une règle cadre qui indique l'éventail des possibles dans le champ de l'activité interprétative : "De la fonction maternelle à la psychanalyse". Cette règle énonce deux pôles, l'un est la fonction maternelle du thérapeute, l'autre la fonction d'interprète dans le cours des psychanalyses classiques. La fonction maternelle du thérapeute est une attitude d'accompagnement de tous les mouvements psychiques du patient qui repose sur les aptitudes identificatoires primaires et narcissiques du psychanalyste à son patient. Elle vise à établir ou à rétablir un pare-excitation lorsque celui-ci fait défaut chez le patient ou au contraire à apporter des sources d'excitations nouvelles lorsque celles-ci sont défaillantes, en particulier en raison de l'importance de la dépression essentielle. Lorsque celle-ci commence à se dissiper et que s'opèrent des remaniements psychiques, le psychanalyste peut réduire son activité et s'approcher d'une position psychanalytique plus classique.
Dans tous les cas, il s'agit de maintenir vivante la relation psychothérapique qui est garante des réaménagements narcissiques et masochistes du patient. Le travail du psychanalyste psychosomaticien suppose que l'on ne s'ennuie pas avec son patient, en particulier lorsqu'il évolue dans des moments opératoires. Ici, "l'art de la conversation" doit être manié avec tact sans pour autant quitter sa tenue de psychanalyste. Le psychanalyste pourra également choisir des interprétations sur le mode psychodramatique et ludique pour court-circuiter des discours fermés sur le mode opératoire et rationalisant. Ces différentes activités langagières du psychanalyste doivent s'adapter aux variations du fonctionnement mental du patient.
La fin du traitement pose souvent des problèmes délicats avec des patients somatiques. Pour un certain nombre d'entre eux il est possible d'envisager une décroissance régulière de la fréquence des séances pour aboutir à une séparation entre patient et psychanalyste.
Pour d'autres, au contraire, nous devons nous résigner à poursuivre le traitement indéfiniment. Il n'est pas rare en effet qu'une interruption du traitement, alors même que l'état psychique et somatique du patient semble stabilisé, puisse générer une reprise évolutive du processus de la maladie avec son potentiel létal. Quoi qu'il en soit, aucun cadre systématique ne prévaut pour l'ensemble des patients et il appartient au psychanalyste et au psychosomaticien d'utiliser toute la palette de ses aptitudes personnelles et psychanalytiques pour aider son patient à vivre dans ses meilleures conditions possibles.

Bibliographie

Fain M.
Prélude à la vie fantasmatique
Revue Française de Psychanalyse, n° 3-4, Puf, 1971.
Marty P.
Les mouvements individuels de vie et de mort.
Essai d'économie psychosomatique, Tome I.

Paris, Payot, 1976.
Marty P.
L'ordre psychosomatique, Les mouvements individuels de vie et de mort.
Essai d'économie psychosomatique, Tome II.

Paris, Payot, 1980.
de M'uzan M.
Psychodynamic mechanism in psychosomatic symptom formation
Actes du IIème Congrès international de médecine psychosomatique, Amsterdam, 1973.
in : Psychotherapies and psychosomatic ball.
Smadja C.
Le fonctionnement opératoire dans la pratique psychosomatique
C.P.L.F.P.R., Revue française de psychosomatique, 1998, n° 5, Puf.

الأربعاء، 21 سبتمبر، 2011

revue québécoise de psychologie



FORMATION À LA PSYCHOLOGIE PROFESSIONNELLE
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LA RÉSILIENCE
2001


LE SUICIDE
2003


LES THÉRAPIES BRÈVES
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2000


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vol. 23, no 3, 2002

الخميس، 15 سبتمبر، 2011

Les psychothérapies psychanalytiques et le face à face



Bernard Brusset
Les psychothérapies psychanalytiques et le face à face
 Historique
le cadre et la technique devenus classiques en psychanalyse ont été établis progressivement par Freud après qu'il eut renoncé à la pratique thérapeutique de l'hypnose et de la suggestion dont il constatait les insuffisances. Dès les années 1920-1930, diverses  pratiques ont  été utilisées par tâtonnements jusqu'à ce que se trouve établi le consensus international qui a défini les normes de la psychanalyse dans la forme prototypique de la cure-type. Mais, dès 1918, Freud a appelé de ses vux de nouveaux développements des traitements psychanalytiques susceptibles d'associer à "l'or pur de la psychanalyse" les divers alliages du cuivre de la psychothérapie, c'est à dire des interventions de l'ordre du conseil et de la suggestion qui, à certaines conditions, peuvent être associées à l'interprétation du transfert et des résistances. Selon cette métaphore souvent reprise, des interventions de type psychothérapique, de soutien, en face à face par exemple, sont compatibles avec la psychanalyse comme l'or permet des alliages avec le cuivre (et non pas "le vil plomb" selon une regrettable erreur de traduction qui a longtemps contribué à dévaloriser la psychothérapie dans le milieu psychanalytique francophone).
De nombreux facteurs ont conduit les psychanalystes à la pratique, historiquement croissante, des psychothérapies, dont l'élargissement des indications et la confrontation aux états limites. Mais, déjà Freud pour le cas de l'Homme aux loups, Ferenczi et Rank en 1924, en sont venus à la fixation d'un terme à la cure du fait du risque d'installation indéfiniment prolongée dans la situation régressive de la psychanalyse, ou, dans certains cas, à préconiser plutôt le cadre de la psychothérapie en face à face et diverses techniques.
Il est de fait que la rigueur du cadre de la cure-type ne produit pas nécessairement les effets qui en sont attendus. Ferenczi a très tôt montré que tel ou tel aspect du dispositif pouvait actualiser fâcheusement chez le patient les traces mnésiques de traumatismes de son histoire infantile. Il a défendu l'idée que le traumatisme pouvait être dû à l'absence de réponse de l'objet face à une situation de détresse, ou, en cas de viol par exemple, à la disqualification et au déni de ce qui est éprouvé par la victime. D'où ses tentatives d'introduire des techniques attentives à prendre en compte diverses formes de fragilité et de vulnérabilité. Ainsi, dès les années trente, a-t-il posé les fondements de la relaxation, du psychodrame, de la réparation narcissique, notamment en référence aux premières relations mère-enfant. Le rôle de l'analyste ne pouvant plus être seulement défini par la neutralité bienveillante, l'absence de gratification réelle, ni par la fonction de miroir, la place de la réserve et du silence de l'analyste a donné lieu à discussion. La notion d'origine phénoménologique de "rencontre", de relation vivante et contenante, a conduit progressivement à intégrer à la pratique de l'analyse des attitudes et des modes d'interventions qui étaient, auparavant ou ailleurs, considérés comme de type psychothérapique (B.Brusset, 1991).
Dans les années quarante aux États-Unis, est apparu dans les publications le fait que, dans la cure-type, la position allongée pouvait avoir des effets négatifs et entraîner des désorganisations, des dépressions ou des somatisations, alors même que l'indication de psychanalyse avait semblé pleinement justifiée. Les états limites ont d'abord été décrits à partir de cette constatation qui amenait à s'interroger sur la possibilité de prévoir de telles éventualités. Une des premières conclusions de la définition de ces cas a été de préconiser le dispositif en face à face et d'éviter trop de frustration et trop de régression dans la relation thérapeutique. A partir de là, les psychothérapies psychanalytiques ont pris un grand essor.
Les risques sont apparus par la suite, notamment avec les "thérapies psychanalytiques" adoptées par l'Institut de Chicago après la dernière guerre mondiale (Alexander et French). Il s'agissait de diverses manipulations, par exemple d'interventions permissives ou interdictrices, de variations dans la fréquence des séances, ou dans leur durée, dans le but de contrôler la régression et d'éviter la longue durée des cures par crainte de la "toxicomanie psychanalytique". Le but de la cure était défini comme "expérience émotionnelle correctrice". Cette crainte et ce but continuent à justifier divers types de psychothérapies, ou le retour à des méthodes pré-analytiques, dont la suggestion et l'hypnose.
Mais la psychothérapie psychanalytique a peu à peu trouvé sa place dans la pratique des psychanalystes et, non sans tâtonnements et sans débats, dans les théorisations. Un certain nombre de pratiques empiriques ont trouvé place dans la pratique des analystes au fur et à mesure qu'elles trouvaient justification par de nouveaux développements théoriques, par exemple au sujet du narcissisme, du traumatisme, des particularités du transfert, et, par voie de conséquence, des modes de rapports aux objets. De ce point de vue Ferenczi et son élève Balint ont été des précurseurs de tout un mouvement qui a rapproché l'analyse dite classique et la psychothérapie. Par la suite les grands courants qui ont enrichi la théorie psychanalytique ont fait une place diverse à la psychothérapie dans ses rapports avec la cure-type. La confrontation de la pratique et de la théorie psychanalytique avec les enfants gravement perturbés et avec les psychotiques (ou aux confins de la psychose), a suscité, notamment en Angleterre, des controverses. M. Klein et ses élèves, à partir de la psychanalyse par le jeu, ont redéfini les buts de la pratique analytique, quel que soit le cadre, du point de vue des niveaux archaïques du conflit d'ambivalence pulsionnelle dans les rapports aux objets internes et externes, c'est à dire, schématiquement, l'élaboration de la position dépressive et l'introjection du bon objet.
Dans cette même direction initiale les apports théoriques de Winnicott d'une part, et de Bion d'autre part, ont joué un rôle important dans toute une évolution qui a donné fondement aux psychothérapies psychanalytiques non sans induire des changements dans la conception même de la psychanalyse. Par ses travaux sur les états limites, Winnicott (1971) a donné légitimité théorique à des attitudes de type psychothérapique, non seulement préparatoires mais composantes nécessaires d'un travail spécifiquement psychanalytique. Il a su éviter les impasses du maternage, de la réparation, de la réassurance (qui suscitent ou alimentent une demande insatiable et vouée à la déception du patient comme de l'analyste), en prenant en compte la haine nécessaire dans le contre-transfert (1947) comme dans la relation mère-enfant précoce dont il a montré les composantes et les fonctions. La psychanalyse des enfants, des adolescents (Cf. Cahn, 1998) et les psychothérapies des psychotiques ont conduit aussi à donner toujours plus d'importance au contre-transfert comme source de connaissance, d'inspiration et d'évaluation de l'opportunité des interventions de l'analyste. Il en est résulté un grand développement des théories de la fonction de l'analyste comme moi auxiliaire, de holding, de contenance (Bion), son fonctionnement psychique étant mis au service de celui du patient pour favoriser l'activité transitionnelle, la mise en scène fantasmatique et la mise en mots, c'est à dire les transformations, la symbolisation et la subjectivation. Ainsi, qu'il s'agisse du self comme noyau de l'être, de "l'activité transitionnelle" ou de la "capacité de rêverie" de la mère, la relation interpersonnelle reste ordonnée à la prise en compte du transfert et du contre-transfert, de la conflictualité intrapsychique et de l'infantile primitif. Par là, la psychothérapie, quelle qu'en soit la forme, reste d'ordre psychanalytique.
Dans le cas des psychothérapies focales (Balint et Ornstein,1972), un but de traitement est établi et le champ de l'investigation et de l'association des idées est limité a priori. Cette pratique demande une grande expérience analytique comme l'ont souligné les analystes anglais et américains qui l'ont promu. Elle s'oppose à l'absence de finalisation a priori qui caractérise la psychanalyse (Donnet,1995). Les psychothérapies à durée limitée (Gilliéron, 1983) n'impliquent pas de limitation de l'activité associative mais la contrainte temporelle pèse d'une manière qui en réduit les indications. La pratique psychanalytique peut également prendre la forme de ce que Winnicott a décrit chez l'enfant comme "consultations thérapeutiques".
Du fait de la diversité de ses indications, la psychothérapie en face à face comporte des dispositifs et des modes d'intervention variables, dont par exemple, l'association avec une prise en charge psychiatrique, chimiothérapique, institutionnelle, familiale, d'une manière qui est établie cas par cas et pour une durée elle-même variable. La survenue d'un épisode dépressif ou la nécessité d'une hospitalisation témoignent parfois d'une évolution qui peut être favorable à plus long terme.
Actuellement, les psychothérapies ne sont plus considérées par la plupart des analystes comme une forme dégradée et insuffisante de psychanalyse, et l'expérience a montré qu'elle n'entraîne pas fatalement le renforcement des défenses, et le retard de l'engagement du patient dans l'analyse classique. Il peut ou non y venir dans un temps second. La cure-type demeure un modèle de référence mais non un idéal à l'aune duquel serait évaluées les psychothérapies. Il est donc devenu nécessaire de mieux comprendre les spécificités de celles-ci. D'où un grand nombre de débats contemporains sur la nature des processus, de la régression, du transfert, et sur les effets propres du cadre dont la situation en face à face.
Les enjeux théoriques
Les psychothérapies psychanalytiques ont pour principe le maintien des règles fondamentales de la psychanalyse et pour but, comme celle-ci, non pas directement la disparition des symptômes, mais l'appropriation par le sujet de sa vie psychique inconsciente. Cet objectif a des conditions de possibilités qui, souvent, ne peuvent être obtenues qu'au terme d'un travail préalable admettant une grande variété d'attitudes et d'interventions de l'analyste. Elles supposent son implication personnelle, sa disponibilité inventive et ses capacités d'empathie, de sorte qu'il ne s'agit jamais de l'application d'une technique ni d'une pratique étroitement codifiée. Par exemple, l'établissement d'une relation vivante et suffisamment confiante a des effets de réparation narcissique qui rendent possible l'investissement de la parole en séance et modifie le rapport que le sujet entretient avec lui-même, induisant un processus qui peut devenir plus ou moins rapidement, spécifiquement psychanalytique.
Pour qu'elle devienne et qu'elle reste analytique, la psychothérapie doit se rapprocher le plus possible, d'emblée ou secondairement, des mêmes invariants fondamentaux que la psychanalyse: l'absence de conseils et de jugements, l'abstinence de toute gratification réelle, l'utilisation prédominante de la parole, la sollicitation de l'association des idées, l'élaboration et l'utilisation du contre-transfert, et, au moment opportun, l'interprétation de ce qui se passe en référence aux résistances et au transfert. La plupart des analystes s'accordent sur l'idée que les autres paramètres du dispositif analytique sont susceptibles d'aménagements selon le cas ou selon le moment de la cure, et que la technique peut adopter des modalités particulières dès lors qu'elles sont subordonnées aux principes et aux objectifs fondamentaux de la psychanalyse. A cette condition, les processus en analyse et en psychothérapie sont identiques dans leurs principes, mais généralement différents dans leurs modalités, leur amplitude, leur intensité, la place qu'ils prennent dans la vie du sujet. Ils sont à la mesure de la mobilisation de la structure intrapsychique et de son extériorisation transférentielle.
Certains auteurs défendent l'idée de la spécificité des processus psychothérapiques en insistant sur le fait qu'ils ne peuvent être simplement déduits par différence d'avec ceux de la psychanalyse au sens strict. Ils insistent en ce sens sur l'importance de la mise en jeu de la perception visuelle de l'analyste (Cf. R. Roussillon, 1998), de la séduction narcissique, et de l'induction de certaines formes, certains niveaux, ou registres de la régression et du transfert qui seraient sélectivement activés par la situation analysante en face à face. Le face à face comme forme de corps à corps à distance, de fonction contenante et d'étayage rendue directement sensible par la perception visuelle du destinataire de la parole, même s'il se dérobe comme interlocuteur. De multiples niveaux d'échange sont ainsi engagés, notamment les enjeux narcissiques fondamentaux de la perception de soi dans le regard de l'autre: s'y manifestent directement captation spéculaire, identification primaire, projections et identifications projectives. La situation en face à face donne figuration concrète au dédoublement qu'instaure la parole, contribuant à modifier le rapport du sujet avec lui-même de manière propice à la subjectivation et à la symbolisation des échanges.
Tout dépend en fait de l'organisation psychopathologique dont il s'agit et, dans une certaine mesure, du style et de la personnalité de l'analyste.
Freud, soucieux de rompre avec l'hypnose et la suggestion et d'établir la scientificité de la psychanalyse, a sous-estimé à bien des égards le rôle de l'analyste dans la cure et celui des parents dans la constitution du psychisme individuel, c'est à dire dans l'organisation intrapsychique. L'expansion actuelle des psychothérapies fait craindre le retour de la pratique de la suggestion et la négligence de l'intrapsychique au bénéfice de l'intersubjectivité dans la relation de l'analyste et de l'analysant, la situation en face à face ne pouvant que favoriser cette tendance. Toute la difficulté pour l'analyste est de rendre compatible la compréhension psychologique qui suppose empathie et implication intersubjective, et l'écoute métapsychologique attentive aux manifestations de l'inconscient et à la conflictualité intrapsychique (B.Brusset, 1998). Cette double exigence détermine le jeu variable de la distance opportune, du degré de présence et d'effacement de l'analyste, donc le type et le style des interventions, de la réserve et du silence. On en rapproche le fait que le sommeil, comme déconnexion de la réalité rend possible le rêve. Or, en psychothérapie en face à face, la nécessaire frustration du patient due aux refus de l'analyste d'entrer dans un mode de communication banal, rationnel, pédagogique ou de séduction, est plus ou moins inducteur de régression et de transfert, et plus ou moins compensée par l'expérience gratifiante d'une écoute attentive et compréhensive, allant au delà de ce qui est dit explicitement, et par quelqu'un qui s'efface en tant que personne privée.
L'accès à l'inconscient pulsionnel suppose une certaine négativité dans l'épreuve de la non-réponse et du silence propre à déjouer les défenses pour faire place aux processus primaires de l'inconscient pulsionnel, faute de quoi l'élaboration interprétative risque fort de rester de l'ordre du conscient et du préconscient. Toutefois le travail psychanalytique dans les organisations non névrotiques a donné une nouvelle actualité à la mutation de la théorie de l'appareil psychique dans la deuxième topique freudienne. La confrontation avec la compulsion de répétition, la réaction thérapeutique négative, les mécanismes d'anti-pensée, de déliaison, de "temps éclaté" (Green, 1990 et 2000), a conduit à comprendre autrement le rôle de l'analyste. Sa fonction peut être, à partir de la perception contre-transférentielle, de conférer statut psychique à ce qui ne l'a jamais eu, de donner figuration et métaphorisation aux motions pulsionnelles inconscientes qui, en deçà de l'activité fantasmatique, cherchent issue dans l'acte, dans la projection ou dans la somatisation. Dans les organisations non névrotiques, le travail psychanalytique en psychothérapie en face à face a pris une grande extension qui n'est pas sans avoir induit des modifications dans l'ensemble des pratiques psychanalytiques.
Aspects pratiques
Idéalement la psychothérapie, pour être et rester psychanalytique, exclut les interventions sur l'environnement, les contacts avec l'entourage, la prescription de médicaments, le souci du somatique et du social, mais les situations cliniques concrètes peuvent le nécessiter, ne serait-ce qu'un temps. Dans les cas graves, diverses formes de double prise en charge psychothérapique et psychiatrique, voire institutionnelle dans toute une gamme de "cothérapies", permettent de préserver, dans toute la mesure du possible, le champ spécifique et le cadre de la psychothérapie comme psychanalytique.
Une relation de confiance est la condition de l'établissement éventuellement progressif du cadre. Pour qu'il y ait une suffisante continuité d'une séance à l'autre, le rythme des psychothérapies en face à face est généralement de deux fois par semaine. L'amorce d'un processus psychanalytique et la construction d'un espace dans lequel des interprétations puissent être proposées et utilisées comme telles en vérité, peuvent requérir des interventions d'exploration anamnestique, de clarification, de soutien, de réassurance, à condition d'en analyser les implications contre-transférentielles et d'en analyser les effets sur le processus.
Les psychanalystes contemporains sont soucieux d'évaluer pour chaque patient la forme opportune, le cadre souhaitable, le mode de présence et le degré d'effacement de leur part qui soient susceptibles de favoriser au mieux le processus psychanalytique. Celui-ci peut prendre des cheminements divers et mobiliser des niveaux différents d'un cas à l'autre, mais il est, comme le psychisme humain, non sans une unité fondamentale.
Conclusions
La multiplication des psychothérapies empiriques, à divers degrés de référence à la psychanalyse ou n'utilisant que tel ou tel aspect de la théorie, et, a fortiori, le retour à des méthodes pré-analytiques, vont dans le sens de la pression sociale croissante pour le maximum d'efficacité thérapeutique immédiatement objectivable, portant donc sur les symptômes et l'adaptation sociale. On peut craindre de ce fait une raréfaction de la pratique de la psychanalyse proprement dite qui a de plus grandes ambitions dans la prise de conscience des déterminismes inconscients, le développement des possibilités de réalisation de soi, l'enrichissement de l'activité psychique et dans les réaménagements dans la vie qui en résultent. Il est évident qu'elle requiert de plus grands investissements à tous les sens du mot. Mais cette alternative ne tient pas compte de la place croissante prise dans de nombreux cas par les psychothérapies psychanalytiques. Faite par des psychanalystes, elles permettent des transformations significatives, parfois spectaculaires. Elles sont ou deviennent psychanalytiques dès lors qu'est maintenu à partir du contre-transfert, le cap de l'interprétation des résistances et des conflits actualisés par le transfert. Mais les chemins sont divers avant d'en venir là et bien des méthodes psychothérapiques doivent être reconnues dans leurs spécificités et dans leur valeur propre au lieu d'être considérées comme une forme dégradée de la psychanalyse telle qu'elle est instaurée en idéal à partir du cadre spécifique de la cure-type dont l'indication est plus limitée. De ce fait, les psychothérapies psychanalytiques donnent lieu, de plus en plus souvent, à des formations et à des recherches dans les instituts et les sociétés de psychanalyse.
Bibliographie
Alexander F. et French T.M. (1946), Psychoanalytic therapy: principles and application, N.Y. Ronald Press.
Balint M. et E. et Ornstein H. (1972), La psychothérapie focale, un exemple de psychanalyse appliquée, Paris, Payot, 1975.
Bion W.R.(1967), Réflexion faite, Paris, Puf, 1983.
Brusset B., L'or et le cuivre (la psychothérapie peut-elle être et rester psychanalytique?), Revue Française de Psychanalyse, 1991, LV, 3, 559-580
Brusset B., Relation de compréhension psychologique et écoute métapsychologique, in:Psychothérapies psychanalytiques (sous la dir. de J. Schaeffer et G. Diatkine). Paris, Puf, 1998 (Coll. Débats de psychanalyse).
Cahn R., L'adolescent dans la psychanalyse, Paris, Puf, 1998.
Donnet J.L., Le divan bien tempéré, Paris, Puf,1995.
Freud (1918), Les voies nouvelles de la thérapeutique psychanalytique, in: La technique psychanalytique, Paris Puf, 1977, 6e ed. (p.131-141).
Gilliéron E. (1983), Aux confins de la psychanalyse (les psychothérapies analytiques brèves). Paris, Payot.
Green A., La folie privée (psychanalyse des cas-limites), Paris, Gallimard, 1990.
Green A., Le temps éclaté, Paris, Minuit, 2000.
Roussillon R., Quelques remarques épistémologiques à propos du travail psychanalytique en face-à-face, in: Psychothérapies psychanalytiques (sous la dir. de J.Schaeffer et G.Diatkine), Paris, Puf, 1998 (coll. Débats de psychanalyse). (p.67-76).
Wallerstein R.S. (1989), Psychoanalysis and psychotherapy : an historical perspective, Intern . J. Psychoanal., 70, 563.
Widlöcher D. et Braconnier A. (Eds.), Psychanalyse et psychothérapie, Paris, Flammarion,1996.
Winnicott D.W. (1971), Jeu et réalité, Paris, Gallimard, 1975.

الثلاثاء، 13 سبتمبر، 2011

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الأربعاء، 31 أغسطس، 2011

Présentation de la psychosomatique

 Claude Smadja

       Présentation de la psychosomatique

Introduction

 La psychosomatique est un nouveau regard sur l'homme malade et participe de ce fait à l'histoire de la médecine. Depuis ses origines la médecine s'est construite selon différents courants conceptuels au sein desquels la vie de l'esprit a pris une place plus ou moins importante. C'est dans la seconde moitié du XIXe siècle que le terme psychosomatique est né. On attribue sa paternité à un psychiatre allemand Heinroth. L'apparition de ce nouveau courant médical que le terme désignait visait à introduire dans le courant organiciste et expérimental de la médecine du XIXe siècle des facteurs d'ordre psychique pour rendre compte de la causalité et de l'étiopathogénie de certaines maladies. Cette approche nouvelle et globale de l'homme malade s'est poursuivie jusqu'à nos jours dans la pratique médicale et en constitue l'un de ses courants. Son activité s'est cependant heurtée au développement des découvertes et des conceptions biologiques qui organisent aujourd'hui et plus que jamais les soubassements de la médecine occidentale.

Depuis l'invention de la psychanalyse par Freud, une nouvelle voie d'abord des malades somatiques s'est trouvée ouverte et plusieurs psychanalystes l'ont utilisée dans leurs observations cliniques et dans leurs cures psychanalytiques. Ainsi s'est développé un nouveau courant psychosomatique, d'origine psychanalytique, par opposition au courant strictement médical. Ce dernier part de la notion de maladie pour en rechercher tous les facteurs étiologiques, facteurs biologiques et facteurs d'origine psychique. Au contraire, la psychosomatique psychanalytique part de l'homme malade et de son fonctionnement psychique pour comprendre les conditions dans lesquelles a pu se développer une maladie somatique.

Histoire de la psychosomatique psychanalytique

Dans toute l'uvre de Freud ne figure aucun travail de recherche spécifiquement associé à la psychosomatique. Cependant, un certain nombre de travaux et d'outils conceptuels, élaborés par lui-même dans d'autres champs de la psychopathologie, vont servir de base aux élaborations futures des psychanalystes intéressés aux malades atteints de maladie somatique.
Si Freud ne s'est pas intéressé à la psychosomatique au sens où nous l'entendons aujourd'hui, il a par contre beaucoup étudié les différents états du corps. L'ensemble de ces travaux concernant les symptômes à expressions corporelles s'inscrivent tous dans des préoccupations théoriques relatives à l'économie pulsionnelle. En parcourant l'uvre de Freud on peut ainsi décrire quatre types de symptômes somatiques : les symptômes conversionnels hystériques, les symptômes somatiques de la névrose actuelle, les symptômes hypocondriaques et les maladies organiques constituées.
Par ailleurs, Freud a souligné au cours de plusieurs observations certaines relations paradoxales et énigmatiques entre des états pathologiques du corps et des états psychopathologiques. Ainsi en est-il de l'inconciliabilité clinique et économique entre un état de névrose traumatique et une atteinte corporelle, de même que l'effacement d'un état névrotique lors de l'installation d'une maladie somatique. Ces mouvements de bascule entre des états psychiques et des états somatiques et leurs liens paradoxaux semblent mettre en jeu la qualité de l'organisation masochique du sujet.
Après Freud, plusieurs psychanalystes se sont intéressés à la psychanalyse des malades somatiques.

A. Les courants théoriques d'avant-guerre

Ferenczi a consacré une partie de son uvre à la psychanalyse des maladies organiques. La notion de pathonévrose qu'il a créée cherchait à rendre compte des remaniements névrotiques et, par extension, psychotiques ou narcissiques survenant à la suite d'une maladie organique. La place du masochisme dans ces évolutions a été envisagée par l'auteur.
Groddeck a élaboré une doctrine psychanalytique de maladies organiques selon laquelle le ça tout puissant était apte à produire aussi bien un symptôme névrotique, un trait de caractère qu'une maladie somatique. Toute maladie somatique se voit ainsi attribuée une valeur symbolique et est susceptible d'être traitée par la méthode psychanalytique. L'absence de toute espèce de discrimination et de différenciation entre les différents niveaux psychiques et les niveaux biologiques et physiologiques comptent parmi les points les plus critiquables de la théorie de Groddeck.
F. Alexander, élève et collaborateur de Ferenczi, a développé principalement aux États-Unis, au sein de l'École de Chicago qu'il a créée, un courant de psychosomatique appelé le courant de la médecine psychosomatique. Sa conception repose sur une approche dualiste du malade somatique associant un point de vue psychanalytique et un point de vue physiopathologique. La médecine psychosomatique s'est construite sur deux ensembles théoriques : la théorie de la névrose d'organe issue de la conception freudienne de la névrose actuelle postule que les émotions durablement réprimées sur le plan psychique sont véhiculées par des voies nerveuses autonomes jusqu'aux organes qu'ils modifient dans leur fonctionnement, dans un premier temps pour aboutir à des troubles fonctionnels puis dans un second temps à des maladies organiques. La théorie de la spécificité postule qu'à chaque émotion correspond un syndrome physiopathologique spécifique. Les travaux d'Alexander et de ses collaborateurs de l'École de Chicago, ainsi que d'autres auteurs nord-américains, ont abouti à l'édification de profils de personnalités reliés à un certain nombre de maladies somatiques, dites psychosomatiques. Si les conceptions du courant de la médecine psychosomatique sont critiquables du point de vue psychanalytique, les observations et travaux au sujet d'une certain nombre d'affections, tels l'asthme bronchique, l'ulcère gastro-duodénal ou l'hypertension artérielle gardent un grand intérêt historique et ont ouvert la voie aux travaux ultérieurs de psychosomaticiens, en particulier en France après la seconde guerre mondiale.

B. Les courants théoriques d'après-guerre en France

C'est au début des années 50 qu'un certain nombre de psychanalystes français a commencé à s'intéresser aux malades somatiques. La diffusion en Europe des travaux des psychosomaticiens nord-américains et la critique de leurs positions théoriques ont abouti à des conceptions psychanalytiques nouvelles vis-à-vis du fait psychosomatique. Le recentrage de la pratique psychanalytique avec les patients somatiques sur la relation et le transfert ont permis aux différents auteurs d'élaborer une approche nouvelle (?) psychanalytique de faits psychosomatiques. Les débats théoriques qui se sont alors développés entre différentes écoles se sont principalement centrés sur la question du sens du symptôme somatique. Pour les uns le symptôme somatique était un vecteur de sens, pour les autres il résultait d'une structure psychique dont l'effet majeur était la dégradation à des niveaux divers du sens.
1. La conversion généralisée de J.P. Valabrega
La conception de J.P. Valabrega repose sur l'idée de l'existence d'un noyau conversionnel chez tout individu. Le corps est ainsi conçu comme un préconscient chargé d'une mémoire signifiante. Ainsi, tout symptôme somatique contient un sens que le travail de la cure psychanalytique vise à découvrir et à élaborer.
2. L'École de Paris de Psychosomatique
Vers la fin des années 40 est née l'École de Paris de Psychosomatique. Elle réunit un certain nombre de psychanalystes de la Société de Psychanalytique de Paris : P. Marty, M. Fain, M. de M'Uzan, Ch. David, auxquels se sont joints d'autres psychanalystes. Les premiers travaux dirigés par P. Marty, seul ou en collaboration avec M. Fain, ont concerné des malades céphalalgiques, rachi-algiques ou allergiques et datent des années 50. Ils mettaient l'accent sur l'insuffisance des mécanismes de défense névrotique et attribuaient aux symptômes somatiques une valeur substitutive mais dépourvue de dimension symbolique, comme le symptôme conversionnel-hystérique. La notion de régression somatique est née au cours de ces années par analogie à la notion de régression psychique libidinale. Au début des années 60, une vaste synthèse théorico-clinique a été élaborée et a pris forme dans un ouvrage collectif L'investigation psychosomatique (1962) rédigé par P. Marty, M. de M'Uzan et Ch. David. Cet ouvrage peut être considéré comme l'acte de naissance de la psychosomatique en tant que discipline psychanalytique. De nouvelles notions cliniques apparaissent tels la dépression sans objet, la pensée opératoire, le mécanisme de reduplication projectif, et un nouveau point de vue domine désormais l'investigation psychosomatique de patients atteints d'affections somatiques graves, le point de vue économique. Selon ce nouveau point de vue, toutes les productions humaines sont envisagées dans leur transformation les unes par rapport aux autres. Ainsi en est-il des productions psychiques, symptômes névrotiques, traits de caractère, perversions, sublimations mais aussi des comportements et des somatisations.
À partir de L'Investigation psychosomatique et au sein de l'École de Paris, différentes sensibilités théoriques vont se développer. P. Marty élabore une doctrine évolutionniste de l'économie psychosomatique. Celle-ci repose sur la coexistence et l'alternance de deux types de mouvements individuels. Les premiers, dits de vie, sont des mouvements d'organisation hiérarchisée. Les seconds, dits de mort, sont des mouvements de désorganisation. L'évolution individuelle aboutit ainsi, pour chaque individu, à l'édification de systèmes de fixation-régression plus ou moins résistants au courant de désorganisation. D'une manière générale, les somatisations résultent de façon plus ou moins durable de l'échec de ces systèmes de défense.
Dans ses travaux, M. Fain met l'accent sur l'inachèvement de la structure dipienne du petit de l'homme et futur somatisant lié à la prééminence de conjonctures traumatiques dans sa relation précoce à sa mère et à son père. De ce fait, la voie de la réalisation hallucinatoire du désir est plus ou moins durablement barrée et le Moi s'organise prématurément sur un mode autonome. L'état de déliaison pulsionnelle fait ainsi le lit des somatisations qui peuvent alors être interprétées comme un destin singulier de la pulsion.
M. de M'Uzan distingue les troubles psycho-fonctionnels des maladies organiques. Les premiers seraient liés à un processus de régression tandis que les secondes résulteraient d'une modalité spécifique de fonctionnement mental. Cette modalité, qualifiée initialement de structure psychosomatique par son auteur, appartiendrait en fait à la palette habituelle de fonctionnements psychiques chez tout individu. Elle associe une carence de la vie fantasmatique, une pensée opératoire et le mécanisme de reduplication projective, et résulte d'une déqualification de l'énergie psychique.

Cliniques et théories psychosomatiques

Au contraire de l'approche psychosomatique médicale qui envisage le malade à partir de sa maladie, l'approche psychanalytique l'envisage à partir du repérage dans son fonctionnement psychique d'un processus de somatisation. Ainsi la clinique psychosomatique ne se dégage-t-elle qu'au travers du filtre de la relation qu'établit le psychanalyste avec son patient malade. Un processus de somatisation est une chaîne d'événements psychiques qui favorisent le développement d'une affection somatique. On distingue habituellement deux modalités de processus de somatisation : le processus de somatisation par régression et le processus de somatisation par déliaison pulsionnelle. Ces deux mouvements psychiques s'opposent par la qualité de la mentalisation sur laquelle ils se développent.
La mentalisation est une notion utilisée classiquement par les psychanalystes psychosomaticiens et qui recouvre tout le champ de l'élaboration psychique. La mentalisation concerne donc principalement l'activité représentative et fantasmatique de l'individu. Dans la mesure où le travail de liaison des représentations s'opère dans le système préconscient, l'évaluation de la qualité de la mentalisation et celle de la qualité du préconscient sont quasi équivalentes. Pour P. Marty la mentalisation s'apprécie selon trois axes, chacun représentant l'une des dimensions de l'activité des représentations : son épaisseur, sa fluidité et sa permanence.

A. Le processus de somatisation par régression

Il s'agit d'un processus qui conduit habituellement à des crises somatiques bénignes et réversibles. Ainsi en est-il, par exemple, des crises d'asthme, des crises céphalalgiques ou rachi-algiques, des crises ulcéreuses, cholitiques ou des crises hypertensives. Il s'agit de somatisations qui reviennent souvent sous la même forme chez un même individu.
Ces somatisations surviennent en général chez des sujets dont le fonctionnement psychique est organisé sur un mode névrotico-normal. Leur mentalisation est habituellement satisfaisante ou peu altérée. Ici les somatisations surviennent au décours de variations du fonctionnement psychique que P. Marty qualifiait d'irrégularités du fonctionnement mental. On qualifie ainsi de discrets changements de régime du fonctionnement mental, habituels et réversibles, qui transforment momentanément l'économie psychosomatique. Ces variations laissent la place à des activités sublimatoires ou perverses, des traits de caractère ou de comportement ou des somatisations bénignes.

B. Le processus de somatisation par déliaison pulsionnelle

Il s'agit d'un processus psychique qui aboutit habituellement à des maladies évolutives et graves pouvant conduire à la mort. Ainsi en est-il en particulier des maladies auto-immunes et des maladies cancéreuses. Ce processus se développe en général soit chez des sujets présentant une organisation non névrotique du Moi, soit chez des sujets ayant subit des traumatismes psychiques qui ont réactivé des blessures narcissiques profondes et précoces. Dans tous les cas, la dimension de perte narcissique est présente et fait le lit d'un trouble de la mentalisation momentané ou durable. Cette dimension de perte narcissique génère un état de déliaison pulsionnelle qui modifie l'ensemble de l'équilibre psychosomatique du sujet. Au cours de l'évolution on voit se développer dans un premier temps des modifications psychopathologiques puis dans un second temps les modifications physiopathologiques énoncées plus haut. Sur le plan psychique, on observe un certain nombre de symptômes regroupés sous le nom de vie opératoire : un certaine qualité de dépression, la dépression essentielle, et une certaine qualité de pensée, la pensée opératoire. La dépression essentielle est une modalité dépressive caractérisée par l'absence d'expressions symptomatiques. Elle a été décrite par P. Marty en 1966 et se définit par un abaissement général du tonus de vie sans contrepartie économique. On ne retrouve en effet dans le vécu dépressif essentiel ni sentiment de culpabilité ni auto-accusation mélancolique. La dépression essentielle se révèle ainsi par sa négativité symptomatique.
La pensée opératoire est un mode de pensée actuelle, factuelle et sans lien avec une activité fantasmatique ou de symbolisation. Elle accompagne les faits plus qu'elle ne les représente. Il s'agit en réalité d'une non-pensée dans la mesure où elle a perdu ses liens avec sa source pulsionnelle.
La vie opératoire peut s'installer dans la chronicité ou prendre la forme d'un état critique, momentané et réversible. Elle représente habituellement une modalité fragile et instable d'équilibre psychosomatique. Dans les formes prononcées de vie opératoire on observe souvent une dégradation de la qualité du Surmoi et sa substitution par un puissant système idéalisant, que P. Marty qualifiait de Moi idéal. Le Moi idéal, de toute puissance narcissique, est un trait de comportement défini par sa démesure. Il repose sur des exigences inépuisables du sujet vis-à-vis de lui-même comme vis-à-vis des autres. L'intérêt majeur du repérage d'un Moi idéal chez un patient réside dans l'absence de capacités régressives et de passivité psychique qu'il implique et qui constituent un risque d'effondrement tant psychique que somatique.
Une fois installée la vie opératoire dépend de la qualité de l'environnement faste qui entoure le patient et en particulier de la mise en place d'un cadre de traitement psychanalytique adapté. Compte tenu de la réduction des capacités mentales d'intégration des événements traumatiques qu'elle suppose, elle représente toujours un risque majeur de désorganisation somatique. C'est pourquoi l'évolution peut toujours s'ouvrir vers le développement d'une affection somatique grave.

La pratique psychosomatique psychanalytique

Selon la conception des psychanalystes de l'Institut de Psychosomatique de Paris créé par P. Marty en 1972, le traitement psychothérapique des patients atteints de maladie somatique doit être réalisé par des psychanalystes formés à la clinique et à la théorie psychanalytiques et ayant reçu une formation approfondie dans le champ de la psychosomatique. Ce traitement est conçu comme complémentaire des thérapeutiques médicales et chirurgicales classiques et vise à permettre au patient malade de retrouver ou de trouver son meilleur niveau de fonctionnement psychique possible.
Le lieu où se déroule la psychothérapie psychosomatique doit être différent de celui dans lequel se réalisent les soins médicaux.
Le choix du cadre revêt une grande importance en raison de la fragilité habituelle du fonctionnement psychique comme du fonctionnement somatique des malades. Lorsque nous avons affaire à des patients qui présentent des somatisations critiques bénignes et potentiellement réversibles, et dont le fonctionnement psychique est proche d'un fonctionnement névrotique, le choix du divan peut être indiqué dans un protocole de cure psychanalytique classique à raison de trois séances hebdomadaires. Au contraire, lorsque nous avons affaire à des patients qui présentent une affection somatique grave et évolutive, avec un fonctionnement psychique dominé par une insuffisance narcissique et des secteurs plus ou moins étendus de vie opératoire, le choix du fauteuil en face-à-face est indiqué et la fréquence des séances peut aller d'une à trois par semaine. Cette fréquence doit être appréciée en fonction de la capacité du patient à supporter la source d'excitation que représente la présence d'un psychanalyste en face de lui. La règle du "ni trop ni trop peu" doit ici guider le choix du psychanalyste. Dans tous les cas la présence vivante du psychanalyste, au fil des séances, représente un étayage narcissique d'une inestimable valeur pour son patient sans lequel aucun remaniement psychique n'est possible ou durable.
L'activité interprétative du psychanalyste doit continuellement se moduler et s'adapter aux différents niveaux du fonctionnement psychique de son patient et en même temps tenir le plus grand compte du poids économique de la maladie et de son génie évolutif. P. Marty a énoncé une règle cadre qui indique l'éventail des possibles dans le champ de l'activité interprétative : "De la fonction maternelle à la psychanalyse". Cette règle énonce deux pôles, l'un est la fonction maternelle du thérapeute, l'autre la fonction d'interprète dans le cours des psychanalyses classiques. La fonction maternelle du thérapeute est une attitude d'accompagnement de tous les mouvements psychiques du patient qui repose sur les aptitudes identificatoires primaires et narcissiques du psychanalyste à son patient. Elle vise à établir ou à rétablir un pare-excitation lorsque celui-ci fait défaut chez le patient ou au contraire à apporter des sources d'excitations nouvelles lorsque celles-ci sont défaillantes, en particulier en raison de l'importance de la dépression essentielle. Lorsque celle-ci commence à se dissiper et que s'opèrent des remaniements psychiques, le psychanalyste peut réduire son activité et s'approcher d'une position psychanalytique plus classique.
Dans tous les cas, il s'agit de maintenir vivante la relation psychothérapique qui est garante des réaménagements narcissiques et masochistes du patient. Le travail du psychanalyste psychosomaticien suppose que l'on ne s'ennuie pas avec son patient, en particulier lorsqu'il évolue dans des moments opératoires. Ici, "l'art de la conversation" doit être manié avec tact sans pour autant quitter sa tenue de psychanalyste. Le psychanalyste pourra également choisir des interprétations sur le mode psychodramatique et ludique pour court-circuiter des discours fermés sur le mode opératoire et rationalisant. Ces différentes activités langagières du psychanalyste doivent s'adapter aux variations du fonctionnement mental du patient.
La fin du traitement pose souvent des problèmes délicats avec des patients somatiques. Pour un certain nombre d'entre eux il est possible d'envisager une décroissance régulière de la fréquence des séances pour aboutir à une séparation entre patient et psychanalyste.
Pour d'autres, au contraire, nous devons nous résigner à poursuivre le traitement indéfiniment. Il n'est pas rare en effet qu'une interruption du traitement, alors même que l'état psychique et somatique du patient semble stabilisé, puisse générer une reprise évolutive du processus de la maladie avec son potentiel létal. Quoi qu'il en soit, aucun cadre systématique ne prévaut pour l'ensemble des patients et il appartient au psychanalyste et au psychosomaticien d'utiliser toute la palette de ses aptitudes personnelles et psychanalytiques pour aider son patient à vivre dans ses meilleures conditions possibles.

Bibliographie

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Prélude à la vie fantasmatique
Revue Française de Psychanalyse, n° 3-4, Puf, 1971.
Marty P.
Les mouvements individuels de vie et de mort.
Essai d'économie psychosomatique, Tome I.

Paris, Payot, 1976.
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Paris, Payot, 1980.
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Le fonctionnement opératoire dans la pratique psychosomatique
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