الجمعة، 28 نوفمبر، 2014

La psychosomatique de l'adulte Pierre Marty

Table des matières 

 

Introduction

Chapitre premier. — Conceptions généralesNotes d'histoire
Malades et thérapeutes

Chapitre II. — Clinique et théorieLes acquis fondamentaux
Connaissances actuelles

Chapitre III. — Clinique et pratiqueL'investigation
Les psychothérapies

Chapitre IV. — Dispositions sociales actuellesLa formation en psychosomatique
Recherche et prévention
Différentes méthodes psychothérapiques

Index
Bibliographie










الاثنين، 11 نوفمبر، 2013

Personnalité, spécificité et structure en psychosomatique

Personnalité, spécificité et structure en psychosomatique

 J. Chemouni

 

  L'Évolution Psychiatrique

 
https://docs.google.com/file/d/0B55PLBBj1nq7cFRyZ191emVkMk0/edit?usp=drive_web

Approche psychosomatique des conduites addictives alimentaires



Approche psychosomatique des conduites addictives alimentaires

Maurice Corcos

Dialogue
2005/3 (no 169)

Dans  une perspective psychanalytique, les conduites de dépendance, quel que soit l’objet d’addiction, peuvent être vues comme l’expression d’une vulnérabilité de certains sujets liée à des aspects tant neurobiologiques, psychopathologiques que culturels et sociaux. Cette vulnérabilité les amène à adopter des conduites aux effets pathogènes car elles s’auto-renforcent et réorganisent la personnalité autour d’elle (verrouillage biologique, identité d’emprunt). Dans cette optique, les troubles des conduites alimentaires appartiennent bien au domaine de la pathologie addictive, d’autant que la structure psychopathologique sous-jacente à ces troubles est voisine de celle des autres addictions, que la place de la dépression y est également centrale et que l’évolution vers d’autres addictions toxiques (drogue, alcool, psychotropes) y est notable.
2 Le phénomène de la toxicomanie s’inscrit par ailleurs dans un ensemble de conduites de consommation excessive aux effets plus ou moins pathologiques jusqu’à l’addiction avérée : alcoolisme, tabagisme, jeu pathologique, troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie), surconsommations médicamenteuses – en particulier de psychotropes –, mais aussi certaines conduites suicidaires et/ou de prises de risque.
3 Ce qui nous fait regrouper des conduites différentes repose sur des constatations cliniques très voisines dans les différents troubles : début à l’adolescence avec réactivation d’événements de l’enfance; compulsivité avec obsessions idéatives concernant l’objet et la conduite addictive ; sentiment de manque ou de vide et impulsivité précédant le recours à l’objet addictif ; substitution à la dépendance à l’objet humain d’une dépendance à un objet inanimé, disponible et manipulable ; vécu de dépersonnalisation, sorte d’état second hypnotique et honte et culpabilité mêlées lors des crises ; dépressivité et lutte antidépressive lors des intervalles, manifestations somatiques lors du sevrage, maintien masochique de la conduite malgré les effets du manque et les conséquences délétères psychologiques, biologiques et sociales. Ces données cliniques traduisent selon nous une problématique narcissique commune. Si le « choix » du type de conduite et les effets de l’objet d’addiction sont différents, la genèse et la pérennisation de la conduite ont des points communs : failles narcissiques, structuration psychique précaire, actes anti-éprouvé et antipensée, mécanismes neurobiologiques de dépendance similaires.
4 Nous concevons la place, le rôle et la fonction du symptôme addictif dans ces conduites comme une défense contre des affects dépressifs non structurés, pressentis dangereux, et comme un élément qui permet d’accéder à une jouissance solitaire plus ou moins masquée ou permet une auto-stimulation face à un sentiment de vide désorganisateur.
5 Sans avoir l’ampleur et la rapidité d’impact d’une drogue proprement dite, un comportement pathologique alimentaire est susceptible d’en avoir certains des effets psychotropes, que ce soit par l’apaisement qu’il peut procurer ou en étant source d’excitations stimulantes pour le psychisme, avec pour conséquence l’apparition d’un certain degré de dépendance (avec la difficulté de séparer dépendance physique et psychique), mais également d’accoutumance. Ces répercussions peuvent être le fait de phénomènes purement psychiques, en lien avec le sens et la fonction de ce comportement dans l’équilibre mental des patients ; ou résulter des effets psychiques propres des sensations procurées par le comportement (Brusset, 1990) ; ou de ceux des modifications biologiques, en particulier des neuromédiateurs, secondaires à la pratique de ce comportement. Ainsi les mécanismes neurobiologiques de la dépendance à un objet toxique se retrouvent dans les addictions comportementales comme les troubles des conduites alimentaires (Tassin, 1998).
6 Du point de vue psychopathologique, on trouve aussi des traits de caractère et de comportement communs, les modalités habituelles de relation de ces patients étant dominées par une dimension narcissique que traduisent la quête du regard des autres, la fréquence des attitudes en miroir de celles d’autrui ou leur brusque renversement dans leur contraire. Même défense contre une dépendance affective perçue comme une vulnérabilité dépressive et, plus profondément, comme une menace pour l’identité du sujet et une aliénation à ses objets d’attachement.
7 C’est une clinique où le sujet essaie de substituer à ses liens affectifs relationnels, vécus comme d’autant plus menaçants qu’ils sont plus nécessaires, des liens de maîtrise et d’emprise. Le sujet introduit, entre lui et ses possibles attachements, des objets substitutifs qu’il pense maîtriser : nourriture dans la boulimie, drogue, etc.
8 On voit ainsi apparaître clairement la fonction de contrôle de la distance relationnelle dans ce comportement. Il permet au sujet de maintenir des relations apparemment satisfaisantes et une vie sociale relativement diversifiée. Mais c’est au prix d’un clivage du moi. La relation addictive colmate ce qu’il y a de plus conflictuel mais aussi de plus investi dans le besoin relationnel, et elle laisse peu de place aux échanges, qui prennent, de ce fait, un caractère plaqué et superficiel.
9 Dans d’autres cas, ce que Ph. Jeammet (1991) a appelé l’« appétence relationnelle ou objectale » demeure vive et constitue un facteur d’excitation insupportable pour le sujet, qui cherche à le neutraliser par une surenchère comportementale addictive.
10 Tout ce qui rappelle un lien affectif est rejeté. Le comportement devient de plus en plus délibidinalisé, mécanique, tandis que disparaît toute activité fantasmatique qui lui soit liée, et que l’auto-érotisme perd sa dimension érotique au profit du besoin de sensations violentes pour se sentir exister et non pour éprouver du plaisir.
Données épidémiologiques et composantes socioculturelles
11 Anorexie et boulimie se déclenchent après la puberté. Le début le plus fréquent se situe à 13-14 ans ou 16-17 ans pour l’anorexie, et à 19-20 ans pour la boulimie, périodes correspondant aux moments où la dépendance vis-à-vis de la famille est la plus importante. Ces troubles seraient en augmentation dans les pays économiquement développés depuis une vingtaine d’années. Sont concernés environ 1 % des adolescentes pour l’anorexie (soit 30 000 à 40 000 au total en France), et de 3 à 12 % pour la boulimie selon les critères retenus (environ 1,5 % de la population générale et en moyenne 16 % pour le binge eating). Aux États-Unis, l’anorexie est la troisième maladie chronique après l’obésité et l’asthme chez l’adolescente, avec une prévalance de 0,48 % dans la tranche des 15-19ans (Lucas et coll., 1991). La prédominance féminine est nette : 8 à 9 cas sur 10 pour l’anorexie et la boulimie, 6 sur 10 pour le binge eating disorder. Les formes boulimiques et mixtes sont en expansion. Dans ces dernières, soit la conduite anorexique s’accompagne rapidement d’épisodes boulimiques (30 à 50 % des cas), soit le comportement boulimique installé d’emblée est plus ou moins contrôlé par des périodes de jeûne. On signale surtout chez les adolescents des préoccupations corporelles (auto-jugements négatifs, pesées excessivement fréquentes) et des perturbations alimentaires « sub-syndromiques » (Fairburn, 1990) (diètes auto-prescrites ou jeûne régulier, régimes anarchiques entraînant variations pondérales ou déséquilibres métaboliques ou vitaminiques, épisodes récurrents de craving ou frénésie alimentaire soudaine, vomissements induits). Ceci explique qu’en fonction des critères retenus, les chiffres d’incidence et de prévalance varient sensiblement.
12 Les composantes socioculturelles impliquées dans la genèse et la pérennisation des conduites addictives sont à penser en étroite articulation avec une dynamique familiale singulière, tant il est vrai que la libido n’investit pas directement le social. Si l’on pense avec force que la vérité est toujours une affaire sub-jective, on conçoit qu’elle soit ou devienne, pour certains sujets coupés de leur monde interne, une affaire familiale et collective.
13 Nous avons fait un parallèle entre l’émergence du concept de dépression essentielle et de pensée opératoire dans les années 1960 (avec prise en compte de l’augmentation lors de la Seconde Guerre mondiale du nombre de maladies psychosomatiques et de la diminution des cas d’hystérie), et celle du concept d’addiction dans les années 1980 (avec augmentation des registres borderline et diminution des cas névrotiques).
14 Le pseudo-anticonformisme des addictions avec sa dimension hétéro-agressive me semble subordonné, de manière déformée et pervertie, à un certain « militantisme anti-tabou » reflété dans le miroir social actuel. Il reste voisin, dans son mécanisme, du conformisme psychosomatique avec sa dimension d’adhérence sociale tel qu’il a pu être mis en évidence. Sauf que ce néoconformisme est en négatif, imprégné de rage haineuse parce qu’impuissante plus que de passivité, mais toujours à défaut d’autres possibilités relationnelles.
15 Un argument clinique justifie ce rapprochement. Les conduites addictives au cours de leur évolution (lorsqu’elles échappent à leurs complications) vont vers le conformisme dans lequel s’installaient directement les patients opératoires. Nous avons voulu aussi pointer, à la suite de nombreux auteurs, une dimension essentielle de l’évolution sociale.
16 Entre 1960 et 1990, le cadre social et éducatif n’est plus aussi contenant, organisateur et liant que par le passé.
17 Or, le cadre familial dans ces pathologies (qui s’apparente beaucoup au cadre familial des patients psychosomatiques) me semble marqué par un manque de possibilités identificatoires ou par un excès de contraintes qui imposent des identifications inacceptables. Le système familial donnerait à l’extérieur une place prédominante en favorisant l’idéalisation de stéréotypes socioculturels et en court-circuitant les conflits identificatoires nécessaires à la construction du sujet.
18 Mais, de fait, les constructions socioculturelles, à défaut d’être incarnées et donc source de créativité, favorisent l’expression comportementale et corporelle, et ne fournissent qu’un plaquage pseudo-identitaire, homogénéisateur plus que différenciateur, à l’image de ce que sera le symptôme agi. En d’autres termes, si les actessymptômes des adolescents demeurent l’écho conformiste de constructions culturelles et sociales, malgré leur anticonformisme de façade, c’est que le filtre et l’imprégnation familiale (au sensd’une généalogie, d’un sentiment de filiation) apparaissent déficients.
Approche psychosomatique
19 L’évolution des modèles conceptuels concernant la psychopathologie des TCA a été marquée par un déplacement des intérêts, qui se sont portés tour à tour sur la nature des fantasmes et le conflit pulsionnel sous-tendant le symptôme, puis sur la question de la valeur fonctionnelle de l’objet, et enfin sur la problématique du lien à l’origine d’une pathologie de l’organisation de la personnalité. Mais le tout dans une dimension de construction du monde psychique du sujet, négligeant l’édification parallèle du soi somatique.
20 Notre démarche a été de reprendre les différentes dimensions psychopathologiques qui participent à la compréhension des addictions, en privilégiant l’angle psychosomatique et en évaluant en quoi cela peut modifier notre évaluation clinique, nos attitudes thérapeutiques et nos perspectives et hypothèses de recherche.
21 À partir de données épidémiologiques et cliniques, nous avons relevé que la majorité des conduites addictives, en particulier les plus graves dans une approche nosologique diagnostique catégorielle, se situaient non dans un registre névrotique structuré ou dans le monde narcissiquement clos de certaines psychoses, mais dans des registres narcissiques ou limites (psychoses passionnelles froides, toxicomanie d’objet), ou encore névrotiques précaires (névrose de dépersonnalisation), c’est-à-dire dans un cadre de structuration vacuolaire ou d’astructuration à risque psychosomatique (Corcos, 2000).
22 Dans une approche dimensionnelle, une majorité de cas d’addiction présente une dimension alexithymique ( TCA : 50 à 80 % des cas; alcoolisme et toxicomanie 50 % des cas), à risque psychosomatique.
23 Ces deux approches renvoient à des pathologies majeures du narcissisme et mettent en évidence le rôle de l’étayage environnemental dans l’organisation identificatoire et la structuration de la personnalité.
24 Nous avons développé certaines hypothèses métapsychologiques sur les impasses développementales à l’origine de ces astructurations, en utilisant le modèle winnicottien (Winnicott, 1974) de la construction identitaire qui se fait en regardant le miroir que constitue le visage de la mère.
25 Nous avons insisté dans ce modèle sur l’identité psychique (dans le double sens du mot identité, à la fois soi et le même que l’autre), mais aussi sur l’identité des corps et des modes d’éprouvés sensoriels et proprioceptifs.
26 Nous avons évoqué une certaine instabilité de l’identité maternelle (mère à personnalité intermittente, incertaine, floue), à référer à une dimension transgénérationnelle qui génère une discontinuité de présence psychique et physique.
27 Dans des moments de désarroi, d’impuissance ou de deuil profond, la mère est empêchée de se porter garante de la vitalité, voire de la réalité de la vie. Ce que voit et dont se nourrit en partie l’enfant dans le regard de la mère, ce sont des défenses plus ou moins importantes dans certains domaines, qui s’apparentent à un reflet mort d’une part de sa réalité. Dans certaines dimensions affectives, il y a peu ou pas de sécurité (problématique de l’attachement), mais surtout peu ou pas de construction maternelle directrice (interactions fantasmatiques, érotiques).
28 Le plus problématique n’est pas tant la morbidité de ce qui se transmettrait (quelques cas), ou une hypothétique transmission de ce qui n’a pas eu lieu, que le fait que, dans ce contexte de désarroi, le narcissisme primaire de la mère laisse exercer une pulsion de puissance possessive, une exacerbation de l’investissement en emprise (créant un lien relationnel incestuel ou incestueux anti-libidinal d’emprise).
29 L’enfant est alors utilisé comme complément narcissique – complément sexuel ou objet antidépresseur.
30 Autre élément induit plus que transmis : l’éprouvé corporel de l’absence (excitation interne non liée, sensations autoprodiguées).
31 Cette absence maternelle est hors représentation pour l’enfant immature. L’identification de l’enfant à cette absence est non imitation plaquéeadhérence (psychosomatique), non identification-adhésion par introjection ou incorporationencryptement (mélancolie), mais incarnation (identification et incorporation mêlées), ressemblance profonde narcissiquement nécessaire.
32 Et ce, avant qu’amour et haine ne s’installent.
33 Nous avons insisté sur la dimension traumatique dans l’infraordinaire plutôt que dans l’extraordinaire. Ce qui est altéré, c’est la continuité substantielle, le tissu conjonctif, le bruit de fond, le naturel ; et qui dépendent de la présence effective psychique et physique de l’objet. Nous pensons que « le choix » d’un symptôme corporel doit être référé aux toutes premières expériences d’investissement (narcissique et sexué) du soi somatique (le moi peau) de l’enfant par la mère, et pas seulement dans sa configuration orale.
34 Le plus constant est la résurgence d’une problématique maternelle qui peut se définir en termes de clivage corps-psyché à l’origine de défaut dans l’édification du soi, au sens où le moi est séparé de l’origine charnelle des émotions. À ce titre, signalons la fréquence d’antécédents de TCA infraclinique chez la mère (non perçus ou niés).
35 Nous avons privilégié dans ces pathologies du corps le défaut d’investissement du soi somatique, avec son retentissement sur la première organisation de l’image du corps.
36 Nous avons évoqué une transmission « corps à corps » (sous forme d’engrammes corporels), d’une psychopathologie maternelle (la distillation corps à corps de l’élément féminin pur par le maternel est barrée). Ce qui a comme conséquence, pour l’enfant, un développement et une gestion sans contenant et sans auxiliaire physique et psychique organisateur et liant des éprouvés corporels, et le développement d’auto-érotismes non nourris physiquement et psychiquement de l’objet.
37 Une discontinuité précoce et répétitive de la présence de l’objet est à l’origine d’excitations laissant le sujet soumis au ça impersonnel de ses motions pulsionnelles, débordant le moi prématuré de l’enfant.
38 La réduction de l’excitation est obtenue grâce à la « trouvaille » addictive (recherche de sensation autogénérée par le sujet comme auto-stimulation et self-holding, et qui marque une rupture avec le bruit de fond de l’éprouvé naturel).
39 Il nous semble que le sujet addictif tend à réinvestir des traces corporelles dans la perception interne de sa propre excitation et dans certaines situations d’absence (plus qu’il n’a tendance à se représenter son trouble), et qu’il tente de contenir ces traces par l’intercession d’un objet d’addiction qui a des effets corporels (mécaniques et biologiques).
40 L’addiction (en particulier dans sa dimension compulsive) ne serait pas tant la recherche de l’effet propre d’un produit (qui est importante mais secondaire), que la recherche préalable d’un éprouvé d’absence (le manque) signifié par une trace corporelle l’inscrivant dans une continuité, mais qui, douloureuse, aboutira à un brouillage par un produit.
41 Dès lors, la clinique d’un enfant immature qui enregistrerait les trous psychiques sous forme de trous physiques – puisqu’à cet âge la pensée est pensée du corps – serait une clinique des éprouvés, des états du corps : état perceptif et état répulsif de vide et de plein. État qui n’est pas une conscience. Ce n’est pas un état en somme, c’est un corps, un éliminatoire de corps à travers lequel on régresse et on repousse le vide et le plein. La séparation n’est pas élaborée psychiquement, elle est éprouvée physiquement et biologiquement.
42 Plus tard, la clinique du vide à l’adolescence sera modifiée (métacognition).
43 Les vécus primaires de purge, de liquéfaction et de vidange de soi, réactions du corps à la discontinuité de l’étayage, avant leur mentalisationreprésentation (forcément modifiée par l’impact biologique), se distribuent dans :
  1.  des épisodes d’éprouvés proprioceptifs et sensoriels violents, brutaux, massifs, incontrôlables, nécessitant des étayages par le percept externe : faim, boulimie, hyperactivité, automutilations ;
  2.  des protoreprésentations (déhiscence interne, dépersonnalisation, possession par un double narcissique, identité octroyée, angoisse de vide, de chute, de néantisation, de déréliction, d’annihilation) ;
  3.  et des barrages alexithymiques, comme nous le verrons.
44 Précisons que l’hypothèse dans les TCA d’une transmission « corps à corps » ne présage pas d’une transmission physique énigmatique. Il s’agirait à la fois de la transmission de la pensée du corps et d’un modèle interne d’un objet : l’éprouvé corporel est indissociable d’une pensée fantasmatique du corps et d’une transmission, sous forme d’engrammes corporels, générée par des éprouvés physiques d’absence (excitation interne non liée). La réaction psychosomatique a la place de ce qui n’a pas été exercé (libidinalisation et réaction), de l’enfant modifiant les modalités de pensée fantasmatique du corps : un plein qui remplit un vide.
45 Précisons la gamme des possibles favorisant une pluralité de formes cliniques.
46 Il s’agirait d’une transmission corps à corps par ce qui n’a pas été exercé (phobie du toucher) ou par ce qui a été intrusif (soins corporels)
47 par un corps éteint ou effacé; simple organisme ; sans désir (ou qui interdirait le désir en se refusant comme place pour le fantasme) ou sans droit ; hypersensible jusqu’à la douleur ; un corps triste ou « sans qualité », un corps non materné.
48 Insistons pour dire que, dans cette transmission corps à corps, la carence, l’absence ou la discontinuité ont des effets biologiques et psychosomatiques sur l’enfant, qui installe très tôt une homéostasie singulière, une mémoire proprioceptive de l’absence et une sorte de réflexe conditionné qui se réactivera lors d’événements entrant en résonance avec la problématique identitaire.
49 Dès lors, dans ces moments, c’est le corps non lié à la psyché qui se déprime, se dépersonnalise et perd son unité formelle, voire biologique, dans la quête d’un savoir protégeant tant bien que mal du meurtre psychique que constitue tout mouvement de déprise d’une part folle aliénante de l’origine.
50 L’adolescence est le moment où l’élaboration des remaniements morphologiques et biologiques pubertaires permet d’asseoir la différence des corps entre la mère et l’enfant, la différence masculin-féminin et le primat du génital. Ce sont ces nouveaux statuts qui constituent une menace pour un sujet dépendant et narcissiquement vulnérable.
51 L’événement de vie significatif, c’est la puberté, en ce qu’elle induit une séparation traumatique parce qu’effective des corps mère-fille (dans une pathologie essentiellement féminine).
52 Le processus pubertaire modifie la donne en soumettant l’enfant sage et conforme, installé dans une dynamique régressive des pulsions instinctuelles, notamment agressives, à une « névrose de dépersonnalisation » avec ses conséquences psychosomatiques.
53 Celle-ci va être colmatée par une organisation addictive dont la particularité est de tenter de gommer la survenue du pubertaire et de ses effets désorganisants, en épargnant les questionnements et les éprouvés du féminin. Mais ceux-ci sont posés d’abord en tant qu’ils signifient ébranlement narcissique face au fantasme de « devenir comme la mère ».
54 Le fait est que l’adolescence, évitée avec force, achoppe du fait de la menace qu’elle fait encourir au fragile édifice construit face à l’altérité. « La puberté réactive la problématique narcissique de l’enfant. Elle devient trauma narcissique et exacerbe l’homosexualité infantile » (Gutton, 1989).
55 L’enjeu est de dompter l’excitation, toujours traumatique, mal organisée dans un représentant psychique (la pulsion), plus que « d’assumer la différence des sexes ».
Dépression et alexithymie :dimensions centrales
56 Certaines spécificités de la dépression observées dans les TCA constituent des éléments prédictifs d’un risque évolutif vers un fonctionnement alexithymique associé ou non à des maladies psychosomatiques. Il s’agit, d’ailleurs, plus de dépression narcissique anaclitique par défaut d’étayage, que de dépression d’introjection et dépressivité (cf. Corcos et coll., 2000,1995), ou que de dépression avérée.
57 Nous sommes dans une problématique narcissique primitive. Une partie du moi du sujet est clivée, identifiée et aliénée au narcissisme du parent, dont le deuil ne peut être fait. Le parent ne peut se constituer en objet interne de qualité, si ce n’est d’une manière persécutrice et vampirique.
58 La perte est donc une perte structurelle. C’est une partie du sujet indifférenciée et, pour une grande part, inconnue du sujet et de l’objet – elle est aliénante du fait de sa nature secrète, mais néanmoins constitutive du sujet ou plus précisément de son lien à l’objet –, qui est directement attaquée dans le passage à l’acte. Celui-ci reste pour nous dans certaines formes une « monstration » (Lacan), c’est-à-dire un agir expressif plus qu’une « mise en scène », pour tenter de figurer cette part secrète en demandant une interprétation à l’autre, qui ne peut rien en dire.
59 L’absent absorbé est maintenu en vie (il n’est pas « digéré » par un travail de deuil dans une dépression), mais il ne reste pas dans le psychisme du fait de sa dangerosité dépersonnalisante et il n’est pas encrypté (mélancolie). Il est externalisé dans le comportement addictif et figuré dans le mode de vie opératoire (addiction à l’absent ; incarnation de la présence excitante de l’objet ou de son absence sans possible actualisation hallucinatoire de l’absent).
60 Cette dépressivité habite un symptôme d’ordre à la fois comportemental et corporel. Les variations thymiques corrélées à des sentiments contradictoires et conflictuels à l’égard de l’objet passent par des voies comportementales et somatiques plus que psychiques.
61 Soulignons que cette dépressivité est une modalité particulière du fonctionnement psychique (et non une structure) qui aménage un certain temps des angoisses archaïques désorganisantes, mais qui demande une énergie considérable et totalement improductive pour se maintenir. C’est la chronicisation de cette « solution dépressive » et de ses effets de barrage à un travail de deuil qui nous fait craindre la péren-nisation d’une organisation en fauxself, l’évolution vers une dépression essentielle et un risque psychosomatique à terme.
62 Nous travaillons sur le modèle psychanalytique de l’ alexithymie (Mac Dougall, 1982) qui s’interroge sur le statut du corps pour la psyché.
63 Nous l’avons confronté à deux paradigmes : paradigme hystérique (symbolisation du conflit) ; paradigme hypocondriaque (production d’un imaginaire corporel lié à l’investissement narcissique).
64 Ce que nous évaluons avec l’ alexithymie (cette dimension négative en creux), c’est, pour certains domaines affectifs, le degré de relation blanche qui s’impose à un sujet qui ressent un blanc psychique.
65 Le processus de démétaphorisation du monde est sans valence émotionnelle mais n’est pas un radical non-sens, c’est le ressenti de l’interlocuteur qui est le sens : ressenti de séparation originaire.
66 C’est de même le degré de la dépressivité du sujet dans l’actualisationincarnation de l’absent. C’est finalement l’intensité de l’incomplétude du moi dans la problématique de séparation originaire.
67 Le comportement ainsi évalué témoigne moins d’un sens que de l’ébranlement du sens pour un sujet dans un contexte donné. Il devient un fait, un existant, à qui sera donné un sens après coup. Il ne s’agit donc pas tant d’absence de sentiment ou d’éprouvé que de non-valorisation de ceux-ci. Le comportement est le témoin d’une violence brute qui assaille le sujet avant que d’être une violence symbolique.
68 L’hypothèse que nous avons défendue est la suivante.
69 A. Il existerait une dimension alexithymique primaire dans les conduites addictives, en particulier alimentaires, comme le suggèrent les données épidémiologiques. Cette dimension n’est pas forcément génétique. Primaire devrait être entendu au sens de fixations structurelles d’un type de relation d’objet.
70 Cette option sous-entend la réalité d’effets biologiques d’une carence qui gèle le processus et crée des réflexes conditionnés. Elle n’exclut pas l’installation d’un déficit par arrêt du développement.
71 Il y a un lien entre la dimension psychologique et la dimension biologique : la conversion d’une tendance biologique en instinct de mort (ou le risque de désintrication pulsionnelle) si le moi (aidé par l’environnement) ne s’y oppose pas.
72 Ultérieurement, la place acquise par le symptôme au cours de l’évolution, sa fonction économique, va infléchir l’évolution : la logique de la présence et de la force de cette dimension imputera pour le sujet une logique de sens. Confort moral, intrafamilial et social peuvent ainsi confirmer un sujet dans une organisation morbide (le logique plus que le vrai).
73 Cette dimension rend compte d’une constante clinique observée dans ces conduites : « la phobie du relationnel » (Jeammet, 1992) qu’on peut rattacher à une angoisse plus régressive face à l’altérité. Elle objective un mode de vie opératoire très tôt organisé. L’évitement de la pensée mais aussi de l’éprouvé mis en place par le sujet dans ses relations ultérieures a pour fonction essentielle de ne pas mettre en péril une organisation d’être au monde sécurisante.
74 B. Cette dimension occuperait une position centrale (trait, personnalité, fonctionnement mental) et non uniquement adventicielle (état secondaire à un traumatisme et à une dépression).
75 Elle correspondrait non à un mécanisme névrotique telle l’inhibition, où l’énergie pulsionnelle serait barrée de l’extérieur (PréCs), mais à un mécanisme interne (processus interne de barrage inconscientpréconscient) de pare-excitation d’affects et de représentations spécifiques risquant de mettre en péril l’organisation précaire du moi.
76 Dans un continuum du normal au pathologique, cette position centrale correspondrait à une position première dans le développement normal, une matrice primitive, sur laquelle l’activité psychique du sujet prend naissance et se développe en fonction de la nourriture objectale (valeur émotionnelle, capacité de rêverie) et donc de la valeur fonctionnelle de l’objet et de la nature du lien qu’il instaure avec le sujet. Si le sujet régresse à cette position archaïque, c’est que les premiers liens noués dans l’enfance se sont nourris, pour une part, dans certaines interactions affectives de carence et d’absence.
77 Le défaut maternel de liaison des tensions et de développement de la capacité de rêverie et de satisfaction hallucinatoire fait le lit de l’ alexithymie .
78 Selon nous, le refus ou mieux l’impossibilité du féminin dans ces conduites est intégré à un en deçà qui est l’ alexithymie , défense contre la menace de l’autre (l’altérité).
79 C. Cette position, degré minimal de la pensée à l’origine d’un mode de vie opératoire, générerait un mode d’être au monde singulier et protégerait de la dépression essentielle et de sa forme pseudo-vitale de « continuation végétative ».
80 Le sujet dépasserait cette position dans l’organisation de la vie psychique par une construction personnelle de sens grâce à l’apport d’un environnement (auxiliaire psychique), suffisamment présent et suffisamment bon. La voie est progrédiente, si elle n’est pas entravée ou parasitée et se distribue dans les auto-érotismes, les théories sexuelles infantiles et les processus de symbolisation. Le sujet pourrait régresser à cette position en cas d’événements sidérants (sur le modèle de la névrose traumatique)
81 installant une seconde nature aveugle pour éviter un risque de désorganisation, et ce, d’autant plus qu’il existerait une vulnérabilité.
82 La dimension alexithymique apparaît essentielle à considérer dans les conduites addictives car elle condense deux inaptitudes foncières – l’aptitude hédonique et l’aptitude à se déprimer –, qui font défaut ou plutôt sont court-circuitées par la compulsion addictive, ou encore font l’objet de dérivation endogène (circuit pervers, régression psycho-somatique).
83 Ces deux inaptitudes se rejoignent fondamentalement dans l’incapacité « à s’ouvrir à soi et à l’autre sans se perdre », en particulier dans un affect dépressif ou dans le plaisir.
84 D. L’installation dans la maladie addictive avec ces différents verrouillages biologiques et psychosociaux (dépression et remaniements psychologiques dus aux effets biologiques de la conduite : invalidité physique soulageant une invalidité psychique ; ghetto d’une identité sociale de compensation) est à l’origine d’un grave rétrécissement existentiel. Celui-ci aggrave la dimension alexithymique.
85 L’évolution d’une conduite addictive vers une pathologie psychosomatique se ferait après un quasi-épuisement du fonctionnement psychologique (du fait de l’absence de solution délirante ou d’issue caractérielle ou de potentialités perverses) vers un effondrement de la libido tant narcissique qu’objectale (dépression essentielle). Ceci sans possibilité de compensation économique autre qu’un morcellement fonctionnel (passage du corps imaginaire au corps réel, facilité par le processus de démétaphorisation), laissant « l’instinct de mort » ou la non-intégration des régimes narcissiques et pulsionnels agir sur le soma. Le corps, lieu de décharge pulsionnelle inorganisée, devient la dernière protection.
86 La modalité psychosomatique se déploie particulièrement sur des atteintes organiques secondaires à l’addiction.
87 Le geste addictif compulsif actif, provoqué, en réponse à une contrainte psychique, reste imprégné d’affect (du fait même qu’il reste en charge de quelque chose du passé, tel un porte-mémoire), contrairement aux procédés autocalmants ou à la crise psychosomatique. En particulier, ce geste est infiltré de la haine à l’égard de l’objet frustrant et permet l’expression de celle-ci en sourdine.
88 Le geste addictif n’est pas initialement cette décharge « dans la répétition de l’identique, le plus près de la sensorimotricité où l’économique domine absolument » (M’Uzan, 1969).
89 Mais l’addiction n’est en aucun cas pourvoyeuse de sens. Ce phénomène de mémoire singulier (quelque chose du passé en creux, en manque), s’il n’est pas la répétition automatique, perd, du fait de sa nature en creux difficilement mentalisable, son pouvoir d’activation psychique et de capacité d’attente.
90 Faute de repères dans le passé, de souvenirs vivants arrachés au vide, il lorgne vers la répétition, c’est-à-dire « un phénomène de mémoire dirigé vers l’avenir » au sens où l’avenir dira ce que nous étions (mère et fille mêlées dans l’orgueil et la nostalgie). Comme pour toute logique rétrospective, l’analyse du sujet dégagera une destinée morbide mais fidèle. Je suis devenu ce que j’étais.
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